纯中医治愈肾病系列三:风水相搏，肺肾同治

【医院】首都医科大学附属北京中医医院
【科室】肾病科

【一般情况】
患者女性，19岁。
【主诉】
颜面及双下肢浮肿2周
【现病史】
患者2018年8月底外感后出现颜面及双下肢水肿，伴咳嗽咳痰，咽痛，无发热，乏力、腰酸，无腰痛，尿黄，尿少，24小时尿量约200ml，小便无频急热痛，无肉眼血尿，于同仁医院查白蛋白17.6g/L，总胆固醇14.17mmol/L。2018年9月6日因颜面及双下肢重度水肿，于我科住院，现症见：颜面及双下肢重度水肿，尿量减少，伴泡沫尿，咽痛，咳嗽咳痰，乏力神疲，间断胸闷气短，腰酸，纳眠差，大便尚调。近2周体重上升约5kg。
【既往史】
既往体健，否认其他病史。否认外伤史、输血史、手术史及毒品接触史。
【个人史】
平素偏嗜辛辣刺激食物，性情平和。否认烟酒史，否认毒物、放射性物质、传染病接触史。

【体格检查】
T36.7℃，P68次/分，R18次/分，BP125/95mmHg。神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率68次/分，心律齐，心音有力。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢可凹性水肿。舌淡红苔薄白，脉浮滑。
【辅助检查】
（2018.9.3同仁医院）血生化：AST 41U/L，ALT 11U/L，ALB 17.6g/L，CHO 14.17mmol/L，TG 2.03mmol/L，LDL-C 10.62mmol/L，sCr 54.7 umol/L。双下肢静脉超声：未见明显异常。
（2018.9．6）入院急查：生化：ALB 14.8g/L，Cr 49 umol/L，血凝：D-D 0.63mg/L，血常规：Hb 139g/L，CRP、PCT、快速心肌功能均正常。尿常规：PRO 3 。

【诊断依据】
中医辨病辨证依据：
患者主因“颜面及双下肢水肿2周”入院。患者以水肿为主症证，兼见腰酸、泡沫尿，舌淡红苔薄白，脉浮滑，故辨病当属中医“水肿病”的范畴。：水肿病。
患者青年女性，平素饮食不节，耗伤脾胃，脾虚失于运化，不能运化水谷，荣养四肢百骸，故神疲乏力，胸闷气短，脾虚及肾，肾气虚损，失于固摄，精微下泄，故见泡沫尿肾精下泄；本此次急性起病，外感风邪，风邪化热，蕴于咽喉，故出现咽痛、咳嗽咳痰；肺主通调水道，肺气郁闭则宣降失常，水湿内停，化为水饮，泛溢于肌肤则为水肿，三焦气化失司，水道不通，则气化不行，故小便量少。舌淡红苔薄白，脉浮为风邪外袭之象，脉滑为水饮内停之征，四诊合参，辨证风水相搏证。
西医诊断依据：
1、患者青年女性，急性起病，病程短。
2、患者2周前上呼吸道感染后出现颜面及双下肢水肿，，伴有泡沫尿、尿量减少。，咽痛，咳嗽咳痰，乏力腰酸，尿量减少。进食量少，睡眠差，大便尚调。
3、查体：BP125/95mmHg。神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率68次/分，心律齐，心音有力。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢可凹性水肿。
4、辅助检查：生化：ALB 14.8g/L，Cr 49umol/L，血凝：D-D 0.63mg/L，血常规：Hb 139g/L，尿常规：PRO 3 。
【诊断】
中医诊断：水肿病，风水相搏证。
西医诊断：1、肾病综合征 2、上呼吸道感染

【治疗经过】
1、肾病病因方面检查：患者肾脏方面表现为颜面及双下肢水肿，大量蛋白尿，无镜下血尿，无血肌酐升高，入院后查白蛋白14.8g/L，24hUTP 1438.4mg/d，24小时尿量800ml，完善抗核抗体系列、免疫球蛋白、补体、ANCA、血尿轻链、乙肝、肿标等检查，排除继发性肾损害可能，筛查PLA2R抗体阴性，除外膜性肾病，考虑微小病变可能性大，具备肾穿刺指征，2018.9.20于我院行肾穿，病理回报符合“肾小球微小病变”。复查24hUTP 1825.2mg/d，建议患者行激素治疗，患者拒绝激素治疗，要求以中医治疗为主，予对症利尿、补充白蛋白、抗凝、降脂等治疗。联合中药治疗，水肿好转。

2、中医方面：患者发病迅速，以颜面及双下肢水肿为主症证，兼见咽痛，咳嗽咳痰，乏力神疲，腰酸，舌淡红苔薄白，脉浮滑。中医诊断：水肿病，辨证：风水相搏证，立法：宣肺解表，清热利水，予麻黄连翘赤小豆汤合防己黄芪汤加减，处方略。

后患者水肿减轻，体重下降约2kg，2018年9月20日复查24hUTP 1025.1mg/d，尿量1100ml。2018年9月24日患者外感风寒后再次出现颜面及双下肢水肿，24小时尿量约400ml，考虑水肿加重与上呼吸感染有关，结合咽痛，舌红苔薄黄，脉浮数，予以越婢汤加减。

后患者尿量增加，24小时尿量约700ml，后增加至1200ml。水肿明显减轻，复查24hUTP 2721.6mg/d。

出院后门诊首复诊：
现症见：乏力，双下肢无水肿，无腰酸，尿泡沫少量，白日下肢畏寒，夜间手足心热，无口干口苦，无咳嗽咳痰。食欲可，餐后腹胀，肠鸣，大便调，眠可。
治法：患者表证已解，以本虚证为主，治以益气养阴，辅以宣肺清热。处方略。
辅助检查：（2018.9.20）肾活检：符合肾小球微小病变。

二诊：2018-10-26
现症见：乏力，无腰酸，双下肢无水肿，尿泡沫少量，畏寒，手足心热，口干，鼻衄少量。食欲可，餐后腹胀稍缓解，大便调。眠差，不困，多梦。
查体：双下肢无水肿，舌淡红苔薄白，脉弦。
辅助检查：（2018.10.26）24h UTP 2178mg/d*1500ml。尿常规：PRO 3 ，BLD 1 ，沉渣RBC 59.8/ul，EC 19.2/ul。血生化：ALB 28.7g/L，Urea 2.78umol/L，sCr 37.0umol/L，血钙2.12mmol/L。
处方：前方加减。
三诊：2018-11-13
现症见：无水肿，夜尿1次，3天前着凉后咳嗽、痰多色黄，流黄涕，咽痛，畏寒畏热，双足凉，右上腹隐痛，纳可眠安，大便调。
查体：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。舌尖红苔薄，脉浮细滑。
辅助检查：（2018.11.13）血常规：WBC 9.5*10^9/L，RBC 4.32*10^12/L，Hb 129g/L，PLT 215*10^9/L。血生化：Urea 2.33mmol/L，Cr 35umol/L，UA 254umol/L，K 3.92mmol/L，血凝FIB 4.33g/L，D-D 0.16mg/L。尿常规：KET(-)，PRO(-)，BLD(-)。
治法：患者外感风邪，畏寒畏热，辨证邪犯少阳，治以和解表里，清热止咳。
处方：小柴胡汤加减。
四诊：2018-11-20
现症见：晨起眼睑肿，双下肢无水肿，偶有腰酸乏力，晨起咳嗽少量黄痰，咽干，时畏寒，右上腹时隐痛。纳可，夜尿1次，大便调。
查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。舌淡红苔薄白，脉细滑。
辅助检查：（2018.11.14）24h UTP 2710.5/d*1500ml。
治法：患者咳嗽难愈，辨证肺气失宣，治以宣肺清热止咳。
处方：桑菊饮合银翘散加减。

五诊：2018-12-04
现症见：晨起眼睑肿好转，双下肢不肿，乏力，尿泡沫少量，着凉后鼻塞、咽痛、咯少量黄痰，畏寒，纳可，眠可，大便调。
查体：双下肢无水肿。舌暗红苔黄腻，脉弦。
辅助检查：（2018.11.28）血TP 59g/L，ALB 31g/L，Cr 39umol/L。24h UTP 364mg/d*1600ml。
治法：患者表证渐去，抓住舌苔黄腻这一主症，可知其内有湿热，辨证湿热内蕴证，治以宣畅三焦，清化湿热。
处方：三仁汤加减。

【专家点评】
现代医学观点：微小病变肾病（minimal change disease，MCD），又称微小病变性肾小球病，是指临床表现为肾病综合征，光镜下肾小球结构大致正常，电镜下仅以足突广泛消失为主要特点的一类肾小球疾病以电镜下肾小球脏层上皮细胞足突融合为特征性改变。本病好发于儿童，约占儿童原发NS的70%-90%80%，占成人肾病综合征的10%-30%，中年人为低谷，老年人为高峰。成人相对较少见，本例即青年患者。其临床表现多为肾病综合征，血尿、高血压少见。此病多对激素敏感，但存在易复发等特点，其复发多与感染相关，此患者即因呼吸道感染而复发。长期反复发作或大量蛋白尿未能控制，则有病理累积改变的可能，如系膜增生性肾炎或FSGS。

此患者治疗后，蛋白尿在3月内转阴，ALB逐渐上升，肾病综合征完全缓解。但因其易于复发，此患者水肿好转后因反复上呼吸道感染而多次复发，症状加重，蛋白尿增加，故在治疗肾小球微小病变时，须预防感染。

古籍文献：
“风湿在表，当以风药胜之，从汗出而愈”。本例患者初起表现为颜面及下肢水肿、乏力，为风水相搏之证，故以麻黄连翘赤小豆汤合防己黄芪汤加减，以“提壶揭盖”，患者上焦得宣，肺之宣发肃降功能得复，水道通调而尿量增加，水肿减轻。但患者再次外感风寒之后，舌苔由薄白变为薄黄，考虑上焦有热，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。故以越婢汤加减，以麻黄为君药，发汗解表，宣肺行水；佐以生姜、大枣，温中以汗出有源，加强发越水气之功，使风邪水气从汗而解，恢复肺之通调水道，使水邪从小便而去。加石膏以清其上焦之热。

患者水肿消退后，此时其气阴两虚之本虚证成为主证，故以参芪、生地益气养阴，加以菟丝子、覆盆子、莲须、山萸肉固肾涩精；肾精下泄日久，肾水不足，阴损及阳，故可见白日下肢畏寒，夜间手足心热。患者虽肾阴阳两虚，但因其年少，肾水尚未枯竭，故其关键不在于“补”，而在于“通”，根据首都国医名师张炳厚教授之学术思想，“顺其性即为补”“以通为补”，加用青风藤、赤芍活血通络祛邪。患者仍间断下肢水肿，化裁五皮五藤饮，加用丹皮、茯苓皮以消皮水。

但此患者正气尚未恢复，易于外感，导致复发。故以小柴胡汤、桑菊饮、银翘散加减治疗其外感，表邪得解后，泡沫尿也随之减少。

肾小球微小病变，易于缓解，但也容易复发。此患者因精微外泄，气血不足，导致正气不能固表，易于外感，导致复发，出现蛋白尿增多。因此在治疗此病时，不仅要治“已病”，更要“未病先防，既病防变”，在患者出现感冒时，急则治其表，使患者表证得解，则蛋白尿恢复正常。
 
（案例整理人：刘志强，整理时间：2018年12月28日）