中医医案,切忌“事后诸葛亮” – 经方派

我的同门师弟———张博士发过来一个他的医案,让我帮他看一下。以下是张博士医案原文,让我们一起来解析一下:

某,男,16岁。初诊日期:2009年7月8日。

主诉:上腹痛1天,头痛发热半天。

刘按:主诉对于中医辨证,只起到参考而非决定作用。中医医师必须根据全部脉舌症状(见“现病史”)才能进行精准辨证。

现病史:1天前感上腹痛,为阵发性胀痛,未予治疗。半天前开始头痛,全身酸懒,轻度恶寒,发热,T37.3℃。追问病史:1天前曾腹泻2次,为不成形便,含不消化食物,无黏液脓血,无里急后重感。刻下症:纳一般,口中和,少许汗出,无头晕,无胸胁满,舌淡红,胖大齿痕,苔白,脉细数。

腹诊:腹平坦,上腹部触之略紧张,无明显压痛及反跳痛。辅助检查:未做。

中医诊断:腹痛;西医诊断:胃肠型感冒。

六经、方证:太阳太阴合病,小建中汤证。桂枝10g,白芍18g,炙甘草6g,生姜3片,大枣4枚(掰),蜂蜜1汤匙(代替饴糖,喝时兑入)。3剂水煎服。

刘按:书写门诊病历的时候,这样写当然标准无误。然而出版专著、论文,这种写法却万万不可。因为这个“辨证知机、开方用药”的过程,属于最具智慧含量、最需展开阐释的部分,如果对此语焉不详,或者一笔带过,或者用“按语”的方式进行“事后诸葛亮”地解释,总给人欲说还休、隔靴搔痒的感觉。所以,这部分的“现在进行时”式阐释,是中医医案的精化所在,必须针对每个、每类脉舌证症状,进行辨证知机,直至辨出方证、药证。必须还原真实的思考过程,思辨的细节。否则,没有思辨的医案,如同一具没有灵魂的冰冷尸体。

随访:上药服用半剂后腹痛减轻,头痛稍减,仍发热,体温增至37.6℃。4h后又服1剂,药后温覆,微汗出,T37.5℃。当天夜间安睡。第二天晨起头痛已,仍感觉上腹部微痛,T36.5℃,纳可,无其他不适,2日未大便。上药继服1剂,2小时后排出较多成形软便,诸症已。

按语:小建中汤为桂枝加芍药汤再加胶饴(饴糖)而成。《伤寒论》第279条:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”可见,桂枝加芍药汤原用于治疗腹满痛,加大量甘温补虚缓急的饴糖,虽然仍治腹痛,但已易攻为补,成为内能补虚,缓急止痛,外能除邪的小建中汤。仲景用4个条文来论述小建中汤的适应证。《伤寒论》第100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”《伤寒论》第102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病》第13条:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”《金匮要略·妇人杂病》第18条:“妇人腹中痛,小建中汤主之。”通过以上条文可以看出,小建中汤的主要适应证为腹中痛,其他适应证还有心中悸而烦、四肢酸疼等。本例患者主诉为上腹痛,伴随症状有头痛、发热、全身酸懒、微汗出,为小建中汤证,方证相应,故效如桴鼓。

刘按:中医医案习惯用“按语”来代替“侦探一样的独立解析”,这种“八股文”写法,让具有灵魂的鲜活医案,变得像“没有灵魂的尸体”。中医界尤其是伤寒界人士,在医案分析的时候,屡屡大段大段地引用“原著条文”的方法,不能不让人深深担忧。不深究明辨条文中隐藏的“病机、药证、方证”,只口若悬河引用原著条文,很容易让读者把指向月亮的手指,当成月亮本身。对于张博士在按语中所引用的伤寒条文,表面上似乎是他根据条文推断出要用小建中汤,而实际上则是他脑海中快如闪电的瞬间精细辨别之后,已经大致辨别该患者的病机,并辨出所用方药后,再用伤寒条文来“事后验证”该用小建中汤而已。

改变医案写法,让医案拥有“灵魂”,提倡从我做起!笔者认为,医案书写,应从症(脉舌症状)入手,辨证知机,最后开方用药。

某,男,16岁。初诊日期:2009年7月8日。

脉舌症状

现病史:1天前感上腹痛,为阵发性胀痛,未予治疗。半天前开始头痛,全身酸懒,轻度恶寒,发热,T37.3℃。追问病史,1天前曾腹泻2次,为不成形便,含不消化食物,无黏液脓血,无里急后重感。刻下症:纳一般,口中和,少许汗出,无头晕,无胸胁满,舌淡红,胖大齿痕,苔白,脉细数。

腹诊:腹平坦,上腹部触之略紧张,无明显压痛及反跳痛。

辨证知机

恶寒,发热,少许汗出,头痛,全身酸懒,为表阳证(太阳病),汗出又为表虚。初步分析为桂枝汤证。但桂枝汤证当为脉浮缓/浮弱,而本案例之脉细数,脉症不尽符合,必兼其他证候。脉细数,脉细为气血虚或湿;脉数为热或里虚。纳一般,无头晕,无胸胁满,未传半表半里阳证(少阳病)。口中和,未传里阳证(阳明病)。上腹痛,为阵发性胀痛。腹泻2次,为不成形便,含不消化食物,无黏液脓血,无里急后重感。下利可分为阴阳两类(热痢、寒痢):热痢为里阳证(阳明病),因无黏液脓血,无里急后重感,加之口中和,排除里阳证。则有可能为里阴证(太阴病)。那么,是否可能为“上热下寒”的半表半里阴证(厥阴病)呢?因无明显的上热症状,故暂可排除。那么,有没有可能是表阴证(少阴病)呢?因为在恶寒同时有发热,而且恶寒不重(轻度恶寒),故可排除表阴病。胖大齿痕,全身酸懒,水湿。舌淡红,苔白,不具特异性,暂略。

综合分析,此医案之病机为:表阳表虚证(太阳病桂枝汤证),里阴证(太阴病),里有水湿证。里阴证(太阴病)、里有水湿证,主要针对本病的重要症状腹痛,腹泻。现腹泻止而腹痛仍在,主要考虑治疗腹痛。

开方用药

在《伤寒杂病论》的常用方剂中,恰好小建中汤(桂枝汤+芍药+饴糖)符合本病的病机。表阳表虚证,用桂枝汤;里阴证腹痛,用芍药(虚寒再加饴糖)+里水湿证(水湿生寒,若寒解而水湿自去,故可不专治湿而湿亦得治)。

如果没有恰好符合病机的方剂,那么,完全可以进行合方、或者合药。比如,病机为:表阳表虚证(太阳病中风)、里阳证(阳明病)、半表半里阳证(少阳病),那么就可用桂枝汤合小柴胡汤加生石膏。再以本案为例,如果没有想到用小建中汤,那么,以桂枝汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤三方合用,亦切中病机,未尝不可也。

本文摘自《中国民间疗法》,2010年02期。作者/刘观涛。

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