一种保护肾功能的小药片，贼便宜，早一点吃对肾脏更好

当肾功能受损时，酸（H+，氢离子）排泄减少，会出现代谢性酸中毒，可导致心律失常、呼吸急促、上吐下泻等症状，且会加速肾病进展。

我们的肾病患者，经常要查电解质，化验单上有一项指标是二氧化碳（CO2，也叫二氧化碳结合力、碳酸氢根，意思一样），是评价酸中毒的指标。

治疗代谢性酸中毒，最好的方法是口服碱剂，提高碳酸氢根浓度，常用的碱剂有枸橼酸钠、碳酸氢钠。临床上最常用的是口服碳酸氢钠（小苏打），是一种很便宜的白色小药片，100片一瓶只要几块钱，平均一片只要几分钱。

碳酸氢根的正常值是22mmol/L以上，若低于22mmol/L，则需要采取纠正酸中毒的治疗。

现行标准是2012年制定的，改善全球肾脏病预后组织在2012年发布的《慢性肾脏病评价及管理临床实践指南》建议，对二氧化碳结合力≤22 mmol/L的CKD患者进行纠酸治疗。

但这里有一个问题：二氧化碳结合力（或是说碳酸氢根HCO3-）这个指标，真的能代表酸中毒吗？

实际上，二氧化碳结合力正常的患者，也可能存在氢离子（H+）潴留，叫做“隐匿性H+潴留”，出现“亚临床代谢性酸中毒”，给予碱性药物亦可改善肾病进展。

只要肌酐高了，就很可能存在H+潴留，不少2期肾病患者就有代谢性酸中毒。但在实际的临床治疗中，往往是进展到3期或4期后，酸中毒才被发现（碳酸氢根低）、治疗。

所以，通过碳酸氢根来评价酸中毒是有缺陷的。

亚临床代谢性酸中毒并不是那么好发现，因为H+潴留不好检测。

准确方法是口服负荷剂量NaHCO3后，检测患者碳酸氢根的变化，结果准确，但繁琐、有创、耗时，临床难以普及。

怎么办呢？我们还有两项指标：尿铵根离子（NH4+）、尿枸橼酸盐。

一项研究显示，对碳酸氢根正常的患者，连续给予产生碳酸氢根的水果和蔬菜（相当于碳酸氢钠片）。30天后，发现他们的H+潴留减少了。而且还发现，尿枸橼酸盐排泄的变化与H+潴留水平的变化一致。

在另一项研究中发现，随着肾功能的进展，在尿铵根离子降低1年后，碳酸氢根会跟着降低，提示尿铵根离子有预测碳酸氢根的作用。

尿液中枸橼酸盐、铵根的降低，是发现H+潴留的准确且便捷的方法。

碳酸氢钠是否对肾功能正常的患者有益？证据有限，还需要进一步研究。但可以确定的是，纠正酸中毒对肾功能有益，越早越好。

如何发现早期的酸中毒（H+潴留）？现行标准是根据碳酸氢根来估计，但存在滞后性，难免耽误病情。咱们的肾科大夫以及肾病患者，都应该重视尿液中的枸橼酸盐、铵根，及早发现H+潴留并进行纠酸治疗，避免肾功能因此而受损。