心肌梗死后急性心力衰竭的治疗！
心肌梗死（心梗）是心力衰竭（心衰）最常见、最重要的病因之一。中国医师协会心血管内科医师分会、中国心血管健康联盟组织相关专家编写了《2020 心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》，主要内容涵盖了心梗后心衰的流行病学、发病机制、诊断与治疗、预防和管理等各个方面。关于心肌梗死后急性心力衰竭的治疗，共识主要涉及以下内容。
心梗后急性心衰的治疗要点
(1) 心梗后急性心衰的治疗目标是稳定血流动力学状态，纠正低氧，缓解症状，维护脏器灌注和功能。
(2) 符合急诊血运重建指征的患者，应评估并行早期血运重建（Ⅰ，C）。
(3) 慢性心衰急性加重者应寻找与处理诱因。
心梗后急性心衰的治疗目标：稳定血流动力学状态，纠正低氧，缓解心衰症状，维护脏器灌注和功能，同时应重视改善患者的生活质量及短期和远期预后。
心梗后急性心衰，符合急诊血运重建的指征（Ⅰ，C），应评估并行早期血运重建；心梗后慢性心衰急性发作，应寻找导致心衰发作的诱因，并进行相应处理。
包括体位选择（取半卧位或端坐位）、吸氧和镇静药物的使用。应根据患者呼吸困难严重程度选择不同的吸氧方式。急性肺水肿患者可谨慎使用镇静药，若伴持续低血压、休克、意识障碍、缺氧、严重的慢性阻塞性肺病等情况，禁忌使用。
心梗后急性心衰的药物治疗要点
(1) 利尿剂首选静脉用药，必要时可联合应用氢氯噻嗪或保钾利尿剂。
(2) 使用血管扩张药物需注意血压，收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者不建议使用血管扩张剂。
(3) 对于急性心梗期的心衰患者，应谨慎使用正性肌力药物（Ⅱ b，C）。左西孟旦能够改善心功能和血流动力学参数，但在生存预后方面的获益尚不明确。
(4) 血压急剧下降或出现低灌注表现时，可用血管收缩剂暂时提升血压，一旦症状缓解，立即减量乃至停用（Ⅱ b，B）。
(5) 慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案。
➤利尿剂：首选静脉应用利尿剂如呋塞米、托拉塞米等，必要时可联合应用氢氯噻嗪或保钾利尿剂。
➤血管扩张剂（Ⅱ a，B）：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组B型利钠肽（BNP）、乌拉地尔等。血管扩张剂使用前及使用过程中要注意患者血压，对于收缩压<90mmHg 的患者，不建议使用此类药物。
➤正性肌力药（Ⅱ b，C）：常用药物包括β 受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺等）、洋地黄类制剂（西地兰、毛花甙C 等）、磷酸二酯酶抑制剂（米力农等）、钙增敏剂（左西孟旦）。
对于急性心梗期的心衰患者，应谨慎使用正性肌力药物。急性心梗24 h 内不建议使用洋地黄类药物。
➤血管收缩剂（Ⅱ b，B）：在补充有效血容量基础上，血压急剧下降或出现低灌注表现时，可用血管收缩剂暂时提升血压，一旦症状缓解，立即减量乃至停用。血管收缩药物应用不当可能导致心律失常甚至加重心肌缺血。心原性休克时可首选去甲肾上腺素（Ⅱ b，B）。
➤改善预后的药物：在血流动力学稳定后应尽早启用，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂，根据病情适当调整用量。对于有慢性心衰病史的患者，可以起始使用ARNI 代替ACEI 或ARB，血流动力学稳定后尽早使用。
➤游离壁破裂：游离壁破裂多见于心梗后24 h 内以及1 周左右，多表现为突发的意识丧失、休克、电机械分离和急性心脏压塞。疑诊游离壁破裂时应立即行床旁超声心动图检查进行确认。治疗需尽快外科手术，术前内科治疗的目标是稳定患者血流动力学状态，必要时可行机械循环支持。
➤室间隔穿孔：室间隔穿孔最早可在心梗后24 h 内出现，表现为临床情况突然恶化，出现心衰或心原性休克。血管扩张剂联合主动脉内球囊反搏（IABP） 有助于改善症状。血流动力学不稳定者宜及早手术（1 周内），在行室间隔修补术的同时行冠脉旁路移植术（CABG），但早期手术病死率高；血流动力学稳定者宜在3~4 周后手术治疗。
➤乳头肌或腱索断裂：此并发症多出现在心梗后2~7 d，往往导致急性二尖瓣反流，表现为突发的急性左心衰、肺水肿甚至心原性休克。可使用利尿剂、血管扩张剂等以及IABP 等降低左心室后负荷，必要时可使用正性肌力药物。此类患者宜尽早外科手术。
来源：：中国医师协会心血管内科医师分会，中国心血管健康联盟，心肌梗死后心力衰竭防治专家共识工作组. 2020 心肌梗死后心力衰竭防治专家共识. 中国循环杂志, 2020, 35: 1166-1180.医脉通临床指南.