医保支付方式大变革 DRG分组方案将使诊疗效率提高
10月23日，国家医保局印发通知称，30个DRG(Diagnosis Related Groups，按疾病诊断相关分组)付费国家试点城市要严格执行DRG分组方案，确保26个主要诊断分类和376个核心DRG分组全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组。这30个试点城市包括江苏无锡、浙江金华、安徽合肥、山东青岛、广东佛山、广西梧州、云南昆明、陕西西安等。
这说明，医保支付方式从“按项目付费”到“按DRG付费”的改革，进入了实质推进阶段。
DRG即按疾病诊断相关分组，它是医保支付方式的重大变革，目前已在全球多个国家推广，一旦在中国成功实行，不仅将极大助力医保控费，也将倒逼医院改革，提高诊疗效率。
而对广大社会办医院来说，DRG改革无疑具有更为深远的意义，那就是他们将真正与公立医院站在同等起跑线上，适用于同一套游戏规则，甚至未来控制成本的潜力更大。一旦抓住这个机遇，社会办医院将迎来广阔的发展空间。
北京中卫云医疗数据分析与应用技术研究院院长、中国医院协会评价评估部副主任陈晓红对记者表示，DRG是以临床诊疗方案和数据为依托的一种相对公平的支付体系，医院越早适应DRG的规则、数据质量越高，就能拿到应得的医保费用。无论公立医院还是社会办医院只要按照优化的诊疗流程、加强成本控制，让所有病例都处于合理收费区间，一定会得到医保局的认可。
助力医保控费，提高诊疗效率
DRG是根据住院病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗(成本)程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”。以组为单位打包确定价格和医保付费标准。
中国医院协会民营医院分会秘书长张国忠在接受记者采访时表示，“DRG以诊断为核心，把相关的病种都放在一个分组里面，就会让原来几千种病种以合并同类项的方式整合在一起形成一个统一的支付标准。而打包付费的价格定为多少合适，大数据是一种重要的参考依据，依托大数据计算出每个组的权重以及各组间的合理比价，强调整体均衡，为地方定价提供合理参考。”
由此带来的好处是，一方面，DRG将节省医保开支。随着人口老龄化趋势日益加剧，医保基金的资金池压力越来越大。此前按项目付费的模式产生了很大的资源浪费，比如过度诊疗、医生开大处方等。陈晓红对记者表示，DRG实施之后一定会对医保控费起到有效的管理效果，使资金分配更加科学、合理，还可以规范各级医院职责，从而促进分级诊疗。
另一方面，DRG也将倒逼医院改革，压缩就诊成本、提高就诊效率。“如果把看病的过程比作在餐厅就餐的话，目前普遍实行的按项目付费模式是，你要一杯可乐、一个汉堡，一项一项单价加起来是你这次用餐的所有费用，没有上限。但是实行DRG以后，采取打包付费模式，汉堡套餐40元，米饭套餐60元，在固定了价格之后，店家在保证提供套餐内容的基础上，可以主动控制运营成本，节省下来的钱都归店家。”张国忠说。
目前，各地对DRG都进行了不同程度的探索，出现了很多版本，比如C-DRG、CN-DRG、BJ-DRG等，它们的核心与原理是一致的，但是分组使用的编码与分组过程有差异。这种差异导致从国家层面很难用一个标准、一个接口把所有的数据统一。国家医保局在10月份公布了15项医保信息业务编码标准，就是让这些“方言”变成“普通话”，让数据能够互认互通。
医院转型DRG，重在人员培训
张国忠告诉本报记者，DRG是一项对信息化要求很高的系统工程，未来的发展趋势是试点医院都要统一到医保局的各类编码上，并且和国家平台进行联网。如果一家医院有一定的信息化基础，按照统一的标准，通过数据软件的植入、端口的对接接入地方和国家平台是很容易实现的。相较之前动辄几百万、上千万的医院大规模信息建设相比，会极大节约医院的成本，现阶段的主要工作是各家医疗机构需要把自己信息标准按照国家的标准进行改造，需要提前做好相关的准备。
对于医院来说，医院的管理者需要转变观念，要关注诊疗信息的准确性、加大病案质控，医护人员撰写病案需要更加标准、严谨、规范。因为在实行DRG的过程中，医院需要把病案数据实时上传，归入到相关的分组并进行结算。归入组的难度系数越高，则支付的费用越高。而难度系数与医院病案数据中记录的诊疗信息直接挂钩。
“比如做了一个阑尾炎手术，什么原因引起的阑尾炎、是否存在感染或者合并症、并发症，是否做了其他相关的治疗和操作等，这些都需要上报，如果医院的工作人员存在疏漏，本来有感染、合并症、并发症，但是没把相关信息写进去，就意味着得不到应得的费用。”张国忠说。
反之，医院在病案数据上传的过程中，也容易存在故意修改病人诊断和手术操作信息、提高难度系数等问题。陈晓红表示，有研究发现，在已经推行DRG的国家，有25%的非营利医院和32%的营利医院存在高编码风险。我们在为社会办医院做数据会诊时发现，用大数据做背景，用好权重的尺子，可以很容易让医院合理提高权重值。但是一旦医院掌握了这些技巧，难保不出现医保欺诈骗保等现象。
“所以接下来，要继续加强对医院的培训。我们反复告诫医院:疾病所有诊断都必须有诊断依据，都要在病程记录中、在检查化验报告中得到支持，让医务人员更多的关注规范的诊疗活活动是改革的关键。”陈晓红说。
通过大数据，医保局也很容易发现医院的弄虚作假行为。“初期的时候可能会有医院抱着侥幸心理把编码故意编高。但是在大数据对比时，你这个异常的疾病诊疗费用放在1万个里面很显眼，很清晰地可以找到你。”张国忠说:“这个游戏规则已经给了你一定的空间，只要你能够节约成本，只要你能够去做合理控制，你应该能够得到你合理的回报。但是你要冒着风险通过投机取巧的方式获得更高的回报，一旦被发现你可能会得不偿失。”
相比于公立医院，社会办医院潜力更大
DRG对医院带来的一个更深远的影响是，它将让公立医院与社会办医院站在同一起跑线上。
在陈晓红看来，有一部分社会办医院的管理者比较忧虑，认为执行后也许会让社会办医院更加举步维艰。但是换个角度考虑，DRG也许会让一直无力证明自己的社会办医院因此脱颖而出。目前，社会办医院与公立医院一样看同质的疾病，接待同等的病人，但是种种原因会出现“同质不同价”的问题。但DRG标准一旦实施，社会办医院与公立医院在医保局眼中都将变成平等的数据。
并且社会办医院的优势是他们控制成本的能力更强。同样看一个病人，公立医院需要付出的成本包括硬性的耗材成本、硬件投入的消耗成本、医护人员人力的成本等等要高于社会办医院，以人力成本来说，公立医院集中了更多的优质资源，拥有更多的名医，他们的人力成本要比一般的医生更贵。这将成为社会办医院面临的新机遇。
张国忠告诉记者，从中国医院协会民营医院分会的实践来看，目前，有一定规模和发展实力的社会办医院对DRG的认知也越来越高，希望能够在政府公平的政策下，积极主动抓住机遇，改革需求更强烈。协会正在定向跟踪500家左右的社会办医院，做好服务，帮助他们成功转型DRG。
中国医院协会民营医院分会一方面注重医院对政策的理解和疏导，“首先让大家知道DRG是什么，对医院能够产生什么样的变化和影响，医院的压力在哪里?去年下半年以来，分会相关活动中均邀请专家讲解DRG，每次都会把这个话题作为重点内容去给大家解释、灌输。另一方面，中国医院协会民营医院分会通过活动告诉社会办医院DRG离我们并不遥远，我们要明确改革方向、路径和方法，如何针对需求去做好人员的培训与系统改造是我们关注的重点。”张国忠说。
另据本报记者了解，目前中卫云医疗数据研究院正准备上线一个模拟诊断平台，社会办医院可以把现有的病案输入到这个平台里面，检测自己的病案书写是否标准，培养医生病案书写的标准化。
对此，陈晓红也提出了10步走的概念，从专业化的角度面向医院进行DRG培训，即:医院是否成体系地了解DRG的基本知识、医院是否采用医保规定的ICD-10疾病编码和ICD-9-CM-3手术编码字典、病案首页数据质检是否合格、DRG入组率是否合格、DRG分组的编码正确性是否合格、DRG入组病历费用结构是否合理、DRG医保付费是否整体不亏损、医院是否有与ICD编码对应的医生使用的临床诊断数据库、是否实施基于DRG的绩效考核、是否实施基于DRG的学科建设。