马老师治疗肥胖不孕症验案一则 -- 马氏妇科
高楚楚
初诊：2013年12月4日。姚某，26岁。因“未避孕未孕1年余，要求助孕”就诊。
患者性生活正常，丈夫精检未查，初潮11岁，平素月经紊乱，周期1.5~3月，经期5天，末次月经2013年11月8日，经量少，色偏黯，无血块，无痛经，无乳胀，有腰酸，带下无殊，纳寐可，二便调。体重120kg，身高172cm。其丈夫体重达250斤，家中的床特制了16只腿。今年2月份起因“多囊卵巢综合征”服用中药及达英-35治疗，服后头晕不适。体检：颈后及两侧大腿内侧黑棘皮征，脐上有毳毛。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，分泌物量多色白，宫颈光滑，宫体后位，质地中等，正常大小，活动，无压痛，双附件无压痛。辅助检查：（2013-8）糖化血红蛋白：6.1%，空腹血糖6.57mmol/L。抗胰岛素抗体测定：阴性。（2013.7.23）LH6.06U/L，FSH5.68U/L，E299pmol/L，P1.25nmol/L，T1.62nmol/L，PRL309.67mIU/L，甲状腺功能正常。（2013.7.31）B超检查：子宫内膜厚度8mm，宫体三径之和13cm，两侧卵巢多囊样改变，左侧卵巢34 mm×19mm，右侧卵巢33 mm×19mm。（2013.12.4）B超检查：子宫内膜厚度4mm，宫体三径之和11.1cm。
中医诊断：不孕症（痰湿阻滞证）西医诊断：多囊卵巢综合症糖耐量异常
治则：健脾祛湿，理气除痰。
方药：苍术12g 荷叶15g 薏仁米50g 茯苓皮30g 泽泻15g 黑大豆30g 苏梗30g 车前子10g 大腹皮12g 槟榔10g 炙大黄6g 香附10g，7剂。
2013年12月11日。苍附导痰汤加减配合促排卵治疗。
2013年12月24日。炙军10g 滑石20g 炒黄芩10g 黑丑10g 蚕沙15g 荷叶15g 泽泻15g 茯苓皮20g 大腹皮20g 车前子10g 路路通10g，7剂。
2014年1~2月。中药守上述二方加减，有不适随证易方化裁。月经2月25日来潮。
2014年3月。子宫内膜8~10mm，中药助孕汤配合西药、针刺排卵，出现卵巢过度刺激。
2014年4月。月经4月2日来潮，促排卵治疗，口服来曲唑片助孕。
2014年5月23日。B超检查提示已排卵，指导同房，监测BBT。
2014年6月6日。HCG63.9U/L，成功受孕，中药安胎汤加减，黄体酮肌注。
2014年6月12日。水泻一周，日解5~6次，伴腹痛。舌淡红，苔薄白，脉细。
黄芩汤加煨葛根10g、防风10g、神曲5g，4剂。
继续黄体功能支持治疗。
2014年6月16日。大便软，次数频。
七味白术散加神曲10g、佩兰6g、炒谷芽10g，炒麦芽10g、防风10g、薤白10g，3剂。
2014年6月28日。B超检查：宫内早孕（约7-W，胚芽8mm，可见原始心搏）。
后续进中药安胎汤。孕70余天恶心呕吐，易香砂六君子汤加减。
2014年7月30日。B超检查：宫内早孕（约11-W，胎心搏动规则）。糖化血红蛋白6.5%，空腹血糖6.05mmol/L，恶心呕吐。
温胆汤加竹叶10g、玉米须20g，6剂。
2014年8月5日。孕86天，恶心呕吐减轻，二前臂麻痛。
方药：竹茹10g 桑寄生15g 羌活6g 五加皮10g 菟丝子15g 杜仲10g 川断10g 炒白芍15g 炙甘草6g，7剂。
2014年12月27日。孕近8月，外感20天，咳嗽，有痰难咳，色黄，纳便正常。舌淡红，苔薄白，脉滑。
麻杏甘石汤加芦根15g、蒌皮10g、牛蒡子10g、桔梗6g、竹茹10g，7剂。
2015年1月23日剖腹产下10.5斤的男婴。
按语：《傅青主女科》记载“妇人素体肥胖，兼恣膏梁厚味，以致痰湿内生，流注冲任胞脉；或因体脂过盛，壅塞胞脉和胞宫而致不孕”，种子之道，讲求天时地利，阴阳相合，气血通调。女子形体过肥过瘦，或盛或虚，均可致不孕。傅氏认为此病需调脾土，治以泄水化痰，健脾胃之气，用加味补中益气汤治疗。马老认为“肥人多湿”，患者食多纳香，实多于虚，且内膜仅4mm，故首诊以苍术燥湿健脾，和胃除痰；荷叶生于水而能利水，清暑祛湿，升阳散瘀；米仁重用，实脾土而泻水湿。茯苓皮、大腹皮祛湿逐水，泽泻、车前子利尿通淋，黑豆、苏梗补肾益气，有雌激素样作用，促进内膜增生；槟榔消积利水，炙军泻热逐瘀，推陈致新。香附理气调经，大剂祛湿药中，配伍理气之品，湿邪停蓄，气行则湿自化。
药后痰涎稍除，内膜较前增长，12月24日加减用药，去黑豆、苏梗及苍术、米仁等药，药专于利水，而不兼健脾。加滑石清热祛暑，利尿通淋；炒芩苦寒泻下，燥湿解毒；黑丑消痰涤饮，攻积通便；蚕沙甘温，祛风除湿，“治风湿遏伏于脾家”（《本草正新》）；路路通利水消肿，活血通络，能逐痰亦能调经。服方2月后痰饮得除，内膜增厚，胞宫易于受孕，遂调经促排以待氤氲之时，治疗半年后成功受孕。
高楚楚
初诊：2013年12月4日。姚某，26岁。因“未避孕未孕1年余，要求助孕”就诊。
患者性生活正常，丈夫精检未查，初潮11岁，平素月经紊乱，周期1.5~3月，经期5天，末次月经2013年11月8日，经量少，色偏黯，无血块，无痛经，无乳胀，有腰酸，带下无殊，纳寐可，二便调。体重120kg，身高172cm。其丈夫体重达250斤，家中的床特制了16只腿。今年2月份起因“多囊卵巢综合征”服用中药及达英-35治疗，服后头晕不适。体检：颈后及两侧大腿内侧黑棘皮征，脐上有毳毛。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，分泌物量多色白，宫颈光滑，宫体后位，质地中等，正常大小，活动，无压痛，双附件无压痛。辅助检查：（2013-8）糖化血红蛋白：6.1%，空腹血糖6.57mmol/L。抗胰岛素抗体测定：阴性。（2013.7.23）LH6.06U/L，FSH5.68U/L，E299pmol/L，P1.25nmol/L，T1.62nmol/L，PRL309.67mIU/L，甲状腺功能正常。（2013.7.31）B超检查：子宫内膜厚度8mm，宫体三径之和13cm，两侧卵巢多囊样改变，左侧卵巢34 mm×19mm，右侧卵巢33 mm×19mm。（2013.12.4）B超检查：子宫内膜厚度4mm，宫体三径之和11.1cm。
中医诊断：不孕症（痰湿阻滞证）西医诊断：多囊卵巢综合症糖耐量异常
治则：健脾祛湿，理气除痰。
方药：苍术12g 荷叶15g 薏仁米50g 茯苓皮30g 泽泻15g 黑大豆30g 苏梗30g 车前子10g 大腹皮12g 槟榔10g 炙大黄6g 香附10g，7剂。
2013年12月11日。苍附导痰汤加减配合促排卵治疗。
2013年12月24日。炙军10g 滑石20g 炒黄芩10g 黑丑10g 蚕沙15g 荷叶15g 泽泻15g 茯苓皮20g 大腹皮20g 车前子10g 路路通10g，7剂。
2014年1~2月。中药守上述二方加减，有不适随证易方化裁。月经2月25日来潮。
2014年3月。子宫内膜8~10mm，中药助孕汤配合西药、针刺排卵，出现卵巢过度刺激。
2014年4月。月经4月2日来潮，促排卵治疗，口服来曲唑片助孕。
2014年5月23日。B超检查提示已排卵，指导同房，监测BBT。
2014年6月6日。HCG63.9U/L，成功受孕，中药安胎汤加减，黄体酮肌注。
2014年6月12日。水泻一周，日解5~6次，伴腹痛。舌淡红，苔薄白，脉细。
黄芩汤加煨葛根10g、防风10g、神曲5g，4剂。
继续黄体功能支持治疗。
2014年6月16日。大便软，次数频。
七味白术散加神曲10g、佩兰6g、炒谷芽10g，炒麦芽10g、防风10g、薤白10g，3剂。
2014年6月28日。B超检查：宫内早孕（约7-W，胚芽8mm，可见原始心搏）。
后续进中药安胎汤。孕70余天恶心呕吐，易香砂六君子汤加减。
2014年7月30日。B超检查：宫内早孕（约11-W，胎心搏动规则）。糖化血红蛋白6.5%，空腹血糖6.05mmol/L，恶心呕吐。
温胆汤加竹叶10g、玉米须20g，6剂。
2014年8月5日。孕86天，恶心呕吐减轻，二前臂麻痛。
方药：竹茹10g 桑寄生15g 羌活6g 五加皮10g 菟丝子15g 杜仲10g 川断10g 炒白芍15g 炙甘草6g，7剂。
2014年12月27日。孕近8月，外感20天，咳嗽，有痰难咳，色黄，纳便正常。舌淡红，苔薄白，脉滑。
麻杏甘石汤加芦根15g、蒌皮10g、牛蒡子10g、桔梗6g、竹茹10g，7剂。
2015年1月23日剖腹产下10.5斤的男婴。
按语：《傅青主女科》记载“妇人素体肥胖，兼恣膏梁厚味，以致痰湿内生，流注冲任胞脉；或因体脂过盛，壅塞胞脉和胞宫而致不孕”，种子之道，讲求天时地利，阴阳相合，气血通调。女子形体过肥过瘦，或盛或虚，均可致不孕。傅氏认为此病需调脾土，治以泄水化痰，健脾胃之气，用加味补中益气汤治疗。马老认为“肥人多湿”，患者食多纳香，实多于虚，且内膜仅4mm，故首诊以苍术燥湿健脾，和胃除痰；荷叶生于水而能利水，清暑祛湿，升阳散瘀；米仁重用，实脾土而泻水湿。茯苓皮、大腹皮祛湿逐水，泽泻、车前子利尿通淋，黑豆、苏梗补肾益气，有雌激素样作用，促进内膜增生；槟榔消积利水，炙军泻热逐瘀，推陈致新。香附理气调经，大剂祛湿药中，配伍理气之品，湿邪停蓄，气行则湿自化。
药后痰涎稍除，内膜较前增长，12月24日加减用药，去黑豆、苏梗及苍术、米仁等药，药专于利水，而不兼健脾。加滑石清热祛暑，利尿通淋；炒芩苦寒泻下，燥湿解毒；黑丑消痰涤饮，攻积通便；蚕沙甘温，祛风除湿，“治风湿遏伏于脾家”（《本草正新》）；路路通利水消肿，活血通络，能逐痰亦能调经。服方2月后痰饮得除，内膜增厚，胞宫易于受孕，遂调经促排以待氤氲之时，治疗半年后成功受孕。