合方治胸闷一例 – 经方派

J女士，52岁，2019年6月13日首诊

主诉以夜间胸闷不适20余天求诊

3月份饱餐饮食后突发急性胰腺炎住院，通过禁食、抑制胰腺分泌等综合治疗后出院，在我门诊以大柴胡汤加泽泻服用，配合运动饮食方式改变，体重持续下降，精神状态良好。5月下旬开始在无明显诱因下，晚上入睡时出现胸骨中段下堵塞、胀闷不适感，无疼痛，无心悸，无呕吐，自觉发作时有一股气从两侧胁肋部位向上冲，顶到胸口处，难受到无法平卧，需要起床行走2小时后渐渐缓解，多次夜间去省市医院急诊室，考虑胰腺炎？心梗？做相应检查均无异常，诊断为胸痛待查，胃炎？给予解痉止痛及补充电解质等治疗乏效，每周2-3次反复发作，患者痛苦不堪而求诊。

人：162cm/96kg、BMI:38。肥胖，声音响亮，颈短腿粗、能食酒量好，尤其喜好荤腥食物，怕热汗出，唇厚掌肥，平素大便干溏不定，粘马桶，腹部膨隆充实，按压有抵触。舌红苔白腻，脉滑数。

病：既往有急性胰腺炎、高血压（服药）、糖尿病（未服药）、脂肪肝、胆囊泥沙样结石等慢性病。

方：枳实薤白桂枝汤合桂枝生姜枳实汤合橘枳姜汤

枳实50克、厚朴35克、薤白30克、瓜蒌皮35克、瓜蒌子15克、桂枝15克、生姜10克、陈皮20克、枳壳20克。5剂。

由于患者正在服用大柴胡汤加泽泻，因此建议患者上午服用半剂大柴胡汤加泽泻方，晚饭后服用半剂枳实薤白桂枝汤合桂枝生姜枳实汤合橘枳姜汤方。

二诊反馈，服用本方后，原本一周发作2-3次的胸闷不适感基本未作。偶有晚餐不慎过多，自觉略有不适时，及时在临睡前加服半剂枳实薤白桂枝汤合桂枝生姜枳实汤合橘枳姜汤方则夜间相安无事。效不更方，再予7剂善后巩固。

7月23日复诊反馈自从服药后胸部闷胀感无发作。

按：此案使用三个胸痹方合方取效，貌似选方繁多，实际处方只有9味药。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中相关条文：

“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”

“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。”

“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”

从三个条文的描述来看，临床症状有很大的相似，都具有“胸满、痞气、气塞”等症状，鉴于自己没有类似的治疗经验，故选择了合而为方；患者体胖状胃口好，无气喘等症状，所以没有合用人参汤、茯苓杏仁甘草汤。

为什么选用胸痹篇辩治？患者以胸中胀满堵塞感为主，类似半夏泻心汤但满而不痛的“痞”，但发作的部位并非在心下而在胸中，在胸骨柄的中间部位。黄煌老师的经验，“胸痹”“心中痞”是一种以上腹部乃至胸部堵塞感、闷胀感、板窒感为特征的症候群，可以将此类症状患者按照“胸痹”方法论治（详见《黄煌经方医话-临床篇》胃胀不食与胸痹方），黄煌老师善于使用大剂量的理气消痞药：枳实、陈皮等，且喜枳实枳壳同用，临床上屡屡取效，此案依样画葫芦，考虑患者的体重而将枳实重用至50克、合用枳壳20克也无不适，且取得满意疗效，也佐证了黄煌老师对胃胀不食与胸痹方之间关系的论述。