深度解析附子汤

作者:林泉

这个问题我们来讨论一下。附子汤条文有两条。

304.少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

305.少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

两条条文，冠名都是少阴病，我们反复强调，冠名少阴病的不见得都是少阴病，所以我们应当把每一个条文当做一个医案来看待，比如第304条，少阴病初起的时候，口中和，其背恶寒者，体现的是一个寒证、阴证。灸是一种温阳的治法。

在305条的时候，以身体痛、骨节痛为主要症状，很多人会认为这是一个表证。我们说疼痛的病因无外乎有两个，第一个是不通则痛。比如太阳病表不解的时候会有疼痛，如太阳病的提纲条文:太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。就是表不解，气机不通，不通则痛。所以表证的时候有身痛。

既然不通则痛，不通的原因也很多，比如气滞、血瘀都可以导致疼痛，水饮困阻气机，气机不通也会疼痛，所以在《金匮要略》中痉湿暍篇，就是从湿论治痹症疼痛。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第8条曰:“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”心下有饮，饮邪困阻气机，气机不通，可以表现为其人背寒冷。而且305条说脉沉。《金匮要略》曰:脉得诸沉，当责有水。所以考虑附子汤证存在水饮内停因素，同时附子汤中有茯苓、白术、白芍，结合真武汤方证，以方测证，考虑附子汤为虚寒性的水饮内停。

第二个，就是不荣则痛。道理很简单，不濡润滋养就会疼痛，如《伤寒论》第62条:发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

体现的就是不荣则痛，所以要加芍药生姜各一两人参三两。附子汤中并无解表的作用，所以考虑附子汤的身体痛、骨节痛不是表证，而是水饮所致，同时虚寒明显不能温熙濡润所致。

真武汤之所以是少阴太阴合病，是因为真武汤中的生姜具有一定的解表作用，而附子汤去生姜，加入人参二两，说明虚寒的程度更加明显，所以，附子汤是一个太阴病虚寒为主，水饮内停。

表现在两方面，一方面是身体疼痛的症状比较明显，需要注意不是表证。第二个虚寒明显，不仅有手足寒(四逆)，而且背恶寒。