慢性顽固性咳嗽治疗经验
大家好，我是张庆军。
今天给大家讲一下慢性顽固性咳嗽的治疗经验。
有的病人咳嗽，时间超过了半个月就可以基本上定性为慢性咳嗽了。
不过我们治疗过的有咳嗽超过一个月的，超过一年的，几年的，甚至十几年的。
那么，这样长时间的咳嗽，就叫做慢性顽固性咳嗽。
好多医生会写成，久咳。
咳嗽是一个常见病，我治疗过不少这样的病人。
下面我们先来看个病人。我们结合病例具体详细的来讲解这些类型该怎么治疗。
有一个37岁的男的，咳嗽7个多月了，最开始是因为下雨的时候，淋雨后，感冒发烧，怕冷，鼻塞，流清鼻涕。然后他自己到药店买了快克，三九感冒灵，吃了两天，症状消失得差不多了。
这时候开始咳嗽了。
好多的咳嗽病人是怎么来的呢？
几乎都是这样。最开始都是一个简单的感冒，经过治疗，感冒好了，咳嗽出现了。百分之九十九的都是这种情况。
那么这个病人咳嗽了，就又赶紧吃那些止咳糖浆，咳特灵，这一类的药。不见效。断断续续的就咳嗽了7个多月。
在这个中间，输过液，也吃过中药，就是不见效，不停的咳嗽。
我们把他定性为慢性顽固性咳嗽。
你说这是多大的病，也不是多大的病，但是痛苦却非常的大。天天咳嗽。
下面我来给大家慢慢的分析这个病。这个病人找到我的时候，我把了一下他的脉。
脉有力。
属于三阳病。
根据病脉证治的诊断程序，他一定是一个三阳病。
三阳病就需要仔细的分析一下他到底是三阳病里的哪一个？
我反复的问病人，你怕冷吗？怕风吗？
病人回答，不怕。而且出汗也是正常的。
这样就先排除了太阳病。
然后又询问病人，病人口不苦，也没有胸胁苦满，做了腹诊，确定没有胸胁苦满。
就不考虑少阳病。
这个病人没有明显的太阳病，也没有明显的少阳病。
难道病人是个阳明病吗？
我们需要看证据来确诊。
这个病人大便不干。
因此好像也没有确切的阳明病的证据。
我们根据最近这一两年研究的情况，认为阳明病的本质，就是脉有力，怕热。
于是我就问患者。
你的咳嗽如果进了一个热的环境，咳嗽会加重吗？
患者回答，不加重。
说明患者不怕外界环境的热。
我又问，你要是吃了羊肉，吃了火锅，咳嗽会不会加重呢？
病人立刻回答，这些东西我不能碰，吃了火锅、羊肉这些，稍微一点点，我的咳嗽就会明显的加重。咳得睡觉都不能睡。
好了，按照我的病脉证治的理论，这个病人的阳明病，就确诊了。
确诊的标准是什么？
就是说，他的脉有力，吃了热东西后病情加重，就是阳明病。
接着我看了一下病人的舌苔。
他的舌苔是水滑的。
说明他是有水饮或痰饮的。
好了，问题搞清楚了。
病人目前是水饮，并且是阳明病。
所以金匮诊断第一个就是痰饮咳嗽。
我们诊断为病人是痰饮咳嗽之后，还要在痰饮咳嗽里选出一个正确的处方。
才能把病治好。
下面我一条一条慢慢的细致的给大家讲，怎么鉴别选择处方。
在金匮要略第十二篇，痰饮咳嗽病脉证治里。
苓桂术甘汤。
甘遂半夏汤。
大青龙汤。
小青龙汤。
泽泻汤。
厚朴大黄汤。
小半夏汤。
己椒沥黄丸。
小半夏加茯苓汤。
五苓散。
外台茯苓饮。
这些处方主治的症状里，没有咳嗽，因此全部排除。
第一个要用排除法，把那些根本不可能被选择的这些处方排除掉。这样一下子就排除了这么多处方。
然后我们再来分析，十枣汤治疗悬饮，咳唾引痛。
我问病人，咳嗽的时候有没有疼痛呢？
病人回答，咳嗽非常厉害的时候嗓子会疼。
这个显然不是咳唾引痛，排除十枣汤。
接着看，木防己汤。
木防己汤治疗的典型症状是，心下痞坚。于是我问病人，你的胃难不难受，病人回答，胃一点问题也没有，吃饭不受任何影响。
可以确定患者没有痞坚这个症状，因此可以排除木防己汤。顺便木防己加茯苓芒硝汤也排除了。
这样剩下的处方还有这几个。
桂苓五味甘草汤，苓甘五味姜辛汤，桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤，苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤，苓甘五味加姜辛半夏杏仁大黄汤。
很多学员对这五个汤晕头转向，不知道该如何鉴别。
其实很简单，还是要抓住他们的要点才能鉴别出来。
首先这五个处方我们分为两大类。
第一类是含有桂枝的，桂苓五味甘草汤。
桂苓五味甘草汤一共4个药，桂枝，茯苓，五味子，甘草。
这个方里有桂枝就说明了这个处方是治疗太阳病的。
我们现在看看，这个病人没有太阳病。因此排除这个处方。
第二类是都不含有桂枝，并且都含有苓甘五味姜辛汤的四个处方。
这四个处方都有茯苓，甘草，五味子，干姜，细辛，这五个药。
这是一个基本方。
然后有一个处方加了半夏，一个处方加了半夏杏仁，一个处方加了半夏杏仁大黄。
这样就很容易记忆了。这四个处方是苓甘五味姜辛汤，苓甘五味姜辛夏汤，苓甘五味姜辛夏杏汤，苓甘五味姜辛夏杏大黄汤。
加这些药的依据是什么呢？
如果有呕吐，加半夏。
如果有呕吐，身体肿胀，加半夏杏仁。
如果有呕吐，身体肿胀，脸热，加半夏杏仁大黄。
于是，我问病人，你恶心呕吐吗？
病人回答，没有恶心呕吐。
这样立刻确诊了处方，不需要用含有半夏的处方，因此，只有一个处方符合要求，就是苓甘五味姜辛汤。
茯苓四两，甘草三两，干姜三两，细辛三两，五味子半升。
水饮的情况，我们已经分析透彻了。
下面我们再来看看病人阳明病的情况。病人脉有力，吃热东西后咳嗽加重，可以确诊就是阳明病，这是我最新的一个研究成果。
病人目前大便不干，可以排除大黄剂。
舌尖没有红点可以排除栀子剂。
没有口渴心烦，可以排除石膏剂。
该怎么办呢？
我们看看病人吐痰的情况。
这个病人每天咳嗽好多次，具体的次数也记不清了，反正次数很多，咳嗽的时候咳的时间比较长，有时候会一二十分钟不停的咳嗽。患者会一直咳，直到咳出黄豆大小胶冻状的黏痰。这个咳嗽才能停止。痰的颜色有时候黄色，有时候白色，但是非常准确的是，像黄豆大小胶冻状的黏痰。什么时候咳出痰来，这一次的咳嗽就会停止，等上一两小时，两三小时，会再一次咳嗽。
我们来分析一下，这个黄豆大的胶冻状的黏痰是什么？这个在经方里是什么？这是我们必须要解决的问题。这个问题不解决，病人没法治好。
搞清楚上面这个问题，我用了好长时间，答案呢？两个字，宿食。
至于为什么叫宿食呢？这个在第四期的网络培训班我会仔仔细细给大家讲分析的过程，这里我只把答案告诉大家。
那么，我们该怎么解决他呢？
芒硝。只有芒硝，别无他法。简单直接。也许有的人会问，加上大承气汤可以吗？似乎也可以。但我的选择就是只加一个药，芒硝。
104条的柴胡加芒硝汤给了我很大的启发，就是只需要加一味芒硝，就可以解决。
因此，处方就定下来了。
最后的处方是苓甘五味姜辛汤加芒硝。
茯苓40克，甘草30克，干姜30克，细辛30克，五味子30克，芒硝10克。
先煮苓甘五味姜辛汤，煮好了之后，再加入5克的芒硝，搅化，晾温服用，一天一剂，一天两次，饭后服。
吃完之后患者大便畅通，次数增多，很快痰就没那么黏的，痰的量也增加了，比较容易吐出来了。迅速咳嗽的次数就减少了，时间缩短，程度减轻。五剂药之后咳嗽全部停止，就不再让病人服药了。
这是我给大家讲了上面的一个例子。
这个例子就是供大家以后见到同样的病人以后就不会再手足无措了。
下面我再举一个病例。
有一个40多岁的女性，干咳一年了，自己觉得嗓子里有痰，就是咳不出来，于是拼命的咳嗽，最后咳出黄豆大小的几个黏痰，咳出以后，这次的咳嗽就过去了，等不了多长的时间说不定什么时候又来了。于是患者各种检查，害怕，曾经按照哮喘治疗，没效果。检查也没什么异常，就是说支气管有点炎症。也吃过清燥救肺汤。也贴过膏药，针灸过，还做过ct，都排除了。
市面上的咳嗽药，大多都用过了，但是没有效。
这样的病人我们有了成功的经验了，再看这个病人就比较简单了。
这个病人找到我以后，着重的说了她咳嗽的特点。
第一，见冷见风不加重，排除了太阳病。不用麻黄，也不用桂枝。
第二，吃了凉东西难受，是干姜剂。
第三，吃了热东西咳嗽加重，是阳明病。
第四，黄豆大黏痰咳出后咳嗽缓解。这是芒硝剂。
另外，咳嗽严重的时候会有呕吐现象，这是半夏剂。
处方，苓甘五味姜辛汤加半夏芒硝。
茯苓40克，甘草30克，干姜30克，细辛30克，五味子30克，半夏30克，芒硝10克。
吃药以后，痰就吐出来了。
好多病人吐痰多是好事，吐不出来才比较麻烦。
而且患者痰也不黏了，每天三次大便，咳嗽明显减轻，吃了三剂就好了。
然后让她清淡饮食，好好休息，不要受凉，不要吃有刺激性的东西。
病人这一年来吃了好多药物，做了很多检查，住了好几次院，花了两万多块钱，这次仅仅就吃了三天的中药就不咳嗽了，就解决问题了。
这说明中医的根本在诊断。
病人之前也吃过中药，但是不见效，为什么不见效呢？还是诊断错误。
所以我们学习中医要学诊断。
特别要学习我给大家推广的病脉证治的诊断方法，希望大家熟练的掌握。
今天这节课是我的第四期的网络培训班招生的一节公益课。是一个免费课。如果有想参加的，可以加我的微信。
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下面，我再来讲另一种情况的咳嗽，我们该怎么处理？也是临床非常容易误诊的情况。我讲的这些都是我的一些临床的经验，希望大家听了能给你们带来帮助，能给更多的病人治好疾病。
有一个42岁的男性，主诉是咳嗽一个多月了，最开始也是感冒发烧，经过治疗，感冒好了，发烧退了，咳嗽来了。
咳嗽白天稍微好点，就怕晚上，到了夜里，夜里咳嗽非常的厉害，嗓子干，口也干，干咳没有痰，不发热，体温正常，吃饭不好，此外，大便有点干。病人的舌质淡，舌头嫩，舌苔薄白湿润，舌胖大齿痕舌，脉无力。病人这一个多月吃了不少咳嗽的药。
像蛇胆川贝液，急支糖浆，密炼川贝枇杷膏，前几天还吃了止嗽散，清燥救肺汤，总之，用了这些咳嗽的药以后，不但不减轻，反而还加重了。吓得不敢吃药了。
我分析，为什么前面的医生会给她开清燥救肺汤呢？
估计是见到病人干咳，嗓子干，口干，就认为是肺燥，阴虚。
这是临床上非常常见的误诊。
干咳绝对不等于肺燥，绝对不等于阴虚。
病人是不是肺燥，必须看舌苔是不是干燥。
舌苔干燥才是真的缺水。
大家要记住这一点。
舌苔不干燥肯定不是肺燥，不是阴虚。
那么病人脉无力，一定是一个虚证。
病人没有明显的怕冷，没有四肢凉，没有精神差，就排除了阳虚。
病人舌苔湿润，排除了阴虚。
最后根据病人，齿痕舌，诊断为气虚，
最终确诊气虚咳嗽。
处方，补中益气汤加五味子，乌梅，诃子。
黄芪20克，炙甘草5克，人参9克，当归9克，陈皮4克，升麻3克，柴胡3克，白术9克，诃子15克，五味子15克，乌梅15克。
等大家上了临床就清楚了，顽固性的咳嗽里，有不少是气虚的咳嗽，好多医生都忽视了这一点，所以导致病人缠绵不愈，成了顽固性咳嗽。
这节课就讲到这里，希望可以对大家有帮助，让我们更快更好的治好病人。这是我和大家共同的心愿。