【颜正华】反酸治验三法

一、疾病概述

反酸是吞酸和吐酸的总称。凡酸水由胃中上泛，若随即咽下者，称为吞酸；不咽下而吐出者，则称吐酸。

一般地说，反酸是泛吐酸水的症状，常与胃痛兼见，但亦可单独出现。常见于西医的消化性溃疡病、慢性胃炎和消化不良等。

中医对反酸的认识由来已久。隋·巢元方《诸病源候论·噫醋候》中有：“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸。”刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中认为反酸是由热邪落于胃经而导致的，云：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。如饮食热则易于酸矣，……。”又云：“酒之味苦而性热，……烦渴呕吐，皆热证也，其必吐酸，为热明矣。”朱丹溪《丹溪心法·吞酸》“附录”一节中对反酸的发病原因做了精辟的阐释，云：“吐酸……，平时津液，随上升之气，郁积而久，湿中生热，故以火化，遂作酸味，非热而何?其有郁积之久，不能自涌而出，伏于肺胃之间，咯不得上，咽不得下，肌表得风寒则内热愈郁，而酸吐刺心，肌表温暖，腠理开发，或得香热汤丸，津液得行，亦可暂解，非寒而何？……”。明·秦景明《病因脉治·外感吐酸水·内伤吐酸水》中则认为反酸分外感和内伤两大类，云：“呕吐酸水之因，平时郁结，水饮不化，外被风寒所束，上升之气，郁而成积，积之既久，湿能生热，湿甚木荣，肝气太盛，遂成木火之化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”

总之，反酸的发生与饮食、情志等因素有关。如情志不畅，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，以致胃气上逆。饮食不节，损伤脾胃，胃失和降，气机阻滞亦可致呃逆反酸。

二、治法概述

1.热证

以吞酸时作，嗳腐气秽，胃脘闷胀，两胁胀满，心烦易怒，口干口苦，咽干口渴，舌红，苔黄，脉弦数为主症。

治以清肝泄火，和胃降逆。常用方剂为左金丸加味。为增加和胃制酸作用，可酌加乌贼骨、瓦楞子。兼食滞，加鸡内金、谷芽、麦芽、山楂等。

2.寒证

以吐酸时作，嗳气酸腐，胸脘胀闷，喜吐涎沫，饮食喜热，四肢不温，大便溏泄，舌淡苔白，脉沉迟。

治以温中散寒，和胃制酸。常用方剂为香砂六君子汤加吴茱萸为主方。如脾虚不运，湿浊留恋中焦，舌苔白腻不化者，可加藿香、佩兰、苍术、厚朴以化湿醒脾。

颜正华教授强调反酸一病多由肝胃不和诱发，并认为疏肝当与通腑、活血等法并用方可收佳效。他临证治疗反酸一病常根据病证具体情况采用三种不同的治疗方法，即疏肝和胃法、通腑降胃法和活血治胃法。

三、治验三法

1.疏肝和胃法

反酸所见之胃脘、胸骨后烧灼样疼痛、胀闷不适，常见诱因为情志不遂，肝气郁结，气逆犯胃。肝主疏泄，以条达为顺，胃主受纳，以通降为和，脾升胃降，肝气条畅， 乃相因相用。肝胃一荣俱荣，一伤俱伤，生理上互相促进，病理则互相影响。

颜教授临床将肝胃失和归纳为三种原因：

一是多数患者先有精神刺激，脘腹不适随即出现。即情志不遂致肝失疏泄，肝气郁结致脾胃升降失调，出现“木不疏土”。症见脘腹胀痛、烧心、纳差、呃逆。

二是肝气横逆，脾胃失和，浊气上逆，即“木横克土”。症见脘腹胀痛窜及胁肋、反酸、呕逆、嗳腐。

三是饮食失节，脾胃失健,升降失枢致肝失条达，即“土壅木郁”或“土虚木贼”。症见食少纳呆，胃脘隐痛、胀闷，泛酸，呕恶。

因此，反酸的主要病机不外肝胃失和。治疗关键是肝胃同治，各有所重。

颜教授擅用理气疏肝、通降和胃，肝胃同调法。选择药物忌刚宜柔、升降相因，药性以轻灵、流通见长。方用柴胡疏肝散加减。常用柴胡、香附、川楝子、佛手、香橼疏肝解郁，条达肝木；以陈皮、木香、赭石、旋覆花、甘松、绿萼梅、谷芽、麦芽、枳壳降胃逆、通腑气、调脾胃；重用白芍15～30g配甘草，缓肝急，柔胃阴，与理气药相辅相成，缓解肝胃上冲之逆气。此外，可据症调整左金丸之黄连、吴茱萸比例，有效抑制反流。如肝郁化火用黄连、吴茱萸6:1，寒邪盛则1:6，寒热不明显3:3。或以黄连炒吴茱萸，也可用海螵蛸、煅瓦楞子以加强制酸效果。

2.通腑降胃法

颜教授认为反酸现象是胃气夹肝胆浊气上逆所致。胃乃六腑之一，胃气上逆不仅与肝郁密切相关,与腑中浊气不降亦相关。

腑气相通，以降为和，通肠腑降胃气，事半功倍。治宜舒畅肝气，通降腑气。腑气通则胃气降，胃浊降则脾气升，中焦枢转得利，肝胃协调，诸症则消。反之，则影响脾脏升清，且横窜致肝失疏泄。凡肝胃不和、脾胃不和或胆胃不和，均应在疏肝调气中辅以通腑降浊，使中焦气机顺畅，还胃受纳之功。

颜教授治疗反酸伴有便秘者，常用瓜蒌、决明子、当归、郁李仁、枳实、槟榔、大黄、生首乌等，不囿于攻下或润下，辨证灵活，驱浊外出。

3.活血治胃法

颜教授临证善于观察患者气血，他认为反酸一病的治疗效果与气血运行通畅与否直接相关，只注重理气而失察脉络血行，则会延缓病情恢复。

反酸患者病程日久，久病入络，气血失和，瘀血阻滞；又因肝气郁结，气滞血停，血瘀胃络，气血相因相果，使病症加重难愈。临床常见患者胃脘痛持久、顽固，入夜尤甚，均为气滞血瘀所致。

理气勿忘活血，治胃勿忘活血。常配川芎、赤芍、白芍、丹参、延胡索、失笑散、当归、大黄、乳香、没药等，根据瘀血之轻重选用药物。

四、典型病案

医案一

李某，女，60岁，退休干部。

初诊时间：1996年11月18日。

主诉：反酸5年。

现病史：因家中发生变故，近1月来病情加重。胸骨后烧灼感

及疼痛反复发作，食后加重，入夜尤甚，拒按，伴剑突下胀闷，嗳气，泛酸，口干，不欲食，大便不成形，每天1次，体瘦，面色萎黄，乏力，懒言，舌淡、苔白，脉沉弦。西医诊断为反流性食道炎。

辨证：肝胃气滞，瘀血阻络，脾胃失健。

治法：疏肝和胃，理气活血。

处方：香附10g，枳壳10g，陈皮10g，焦三仙10g，赤芍10g，丹参10g，醋延胡索10g，白芍20g，当归各20g，太子参30g，黄连1.5g，吴茱萸5g，炙甘草6g。7剂，每天一剂，水煎服。

二诊时间：1996年11月25日。

患者服药后，烧灼感及疼痛、胀满减轻，仍神疲乏力，时有打呃、嗳气。治以活血益气，健脾养胃为法。原方去当归、焦三仙、赤芍、白芍、炙甘草,加白术20g，砂仁(后下)5g，旋覆花（包)10g。调理半月，诸症悉除。

按语：本案证属肝胃气滞，瘀血阻络，且患者疼痛感较重，故颜教授治以疏肝和胃，理气活血。方中香附，枳壳，陈皮为疏肝理气之品，三者合用共奏和胃之功；赤芍，丹参，延胡索为活血化瘀止痛之品，三药配伍以达活血祛瘀之效；白芍，当归，太子参为补气养血佳品，针对患者体瘦，面色萎黄，乏力，懒言等虚症而用；黄连，吴茱萸则为制酸名方左金丸中之固定配伍，然考虑患者具体病症特点，黄连和吴茱萸用量较左金丸原方有较大变动。

纵观全方，攻补兼具，动静相宜，疏肝活血之中亦有补养之意。二诊时，针对患者打呃、嗳气之症较显，酌加旋覆花，砂仁以行气降逆，气逆得止则反酸自消。

医案二

赵某，女,37 岁，中学教师。

初诊时间：2002年1月20日。

主诉：反酸、胀气、烧心1年，加重3月。

现病史：现感脘腹胀满牵及两胁，剑突下及胸骨后灼痛，食后尤甚，自觉时常有食物酸水上冲至咽喉，遇情绪波动时加重，伴纳差、心烦、口干苦、疲乏、睡眠差、舌红、苔白、脉弦滑。当地医院行胃镜检查，诊为反流性胃炎-食道炎。月经周期正常，色、质无异常，二便调。

辨证：肝胃失和。

治法：疏肝和胃降逆。

处方：柴胡10g，香附10g，焦三仙10g，苏梗10g，陈皮10g，炒白芍18g，炙甘草6g，枳壳12g，黄连4g，吴茱萸2g。7剂，每天一剂，水煎服。嘱患者忌食生冷、油腻及甘酸之品。

二诊时间：2002年1月27日。

患者服药后胃脘及胸骨后胀痛明显减轻，口苦减，纳食好转，仍有反酸烧心、口干等。守方加海螵蛸20g，改黄连5g，吴茱萸1.5g，以防气郁化热及加强制酸之功。

三诊时间：2002年2月10日。

患者服药后反酸等症明显减轻，依效不更方原则继服10剂，诸症大减，唯乏力、精力不支，以参苓白术散善后而安，随访一年未复发。

按语：本案患者脘腹胀满牵及两胁，且病情遇情绪波动时加重，表明证属肝郁不舒，气滞扰胃。故治疗时方中多用柴胡，香附，苏梗，陈皮，枳壳等疏肝理气之品，并辅以芍药甘草汤，增强柔肝止痛作用，辅以左金丸以求制酸止呕。二诊时，针对患者反酸烧心感明显，颜教授加用海螵蛸以增强制酸止痛之效用，收到很好的治疗效果。纵观两诊处方，均精巧合法，简练精致，于平淡之中显奇效，实乃大师之作。

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