雪上加霜！导管相关血栓遭遇血流性感染
入院2天前，患者出现右上臂输液港处皮肤发红、皮温增高、疼痛不适，按压无波动感，无畏寒、发热不适。1天前，患者出现发热，最高体温39.5 ℃。
入院查体:右上肢较左上肢稍肿胀，右侧胸壁可见浅静脉显露，输液港注射座周围皮肤皮温高、按压疼痛明显，可触及波动感。
入院彩超提示输液港注射座周围感染。
入院彩超提示锁骨下、腋、贵要静脉全段血栓形成，与体格检查相吻合。
D二聚体数值(5.13mg/L）较高，结合患者病史，考虑患者血栓为新近形成。
分泌物及血培养均提示为金黄色葡萄球菌。
患者目前是导管相关血栓中较为棘手的一种情形：范围较广的深静脉血栓合并输液港基座感染、导管相关血流感染。该例患者为金黄色葡萄球菌，在根据药敏选择使用抗生素后发热仍持续不缓解。
尽管绝大多数情况下，导管相关血栓发生后，只要导管功能正常，导管仍然可以继续使用而不需要移除，但是合并血流感染时可能就是少数需要移除导管的例外。
该例患者血栓发生考虑极可能由于输液港基座囊袋感染，随后累及导管，导致血管处于炎症状态，继发血栓形成。该输液港几乎无保留可能。
患者血栓范围较广，体量较大，血栓脱落后有引起症状性甚至致死性肺栓塞风险。 《指南与共识｜输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）（点击可跳转阅读）》中提及应尽量避免在血栓急性期移除导管，但患者持续高热的状态，等不起。
经讨论，决定在滤器保护下拔出导管，滤器仅作临时保护用，术后若无明显血栓附着则直接予以取出。
处理过程
术者:傅麒宁、王哲、孙浩（重庆医科大学附属第一医院金山血管通路中心）
护士:石俊芳
技师:朱嵬
右侧股静脉穿刺置鞘。
单弯导管于右侧无名静脉造影示:右侧锁骨下静脉血栓伸入无名静脉，导致起始段部分充盈缺损，但所幸无名静脉、上腔静脉无血栓形成，未见明显狭窄。
于腔房交界处放置静脉滤器，保留滤器连接装置不予解旋释放，便于后续回收。
利多卡因局部浸润麻醉。
原切口切开皮肤及皮下组织，可见注射座周围大量白色脓性坏死组织。
完整取出导管及输液座。
再次造影:滤器上方无血栓，回收滤器。静脉滤器回收后造影:右侧无名静脉、中心静脉未见血栓形成，无明显狭窄。
术后患者即未再发热。目前继续利伐沙班口服抗凝中。
病例小结
由于上腔静脉锚定区短，且周围组织为大血管和心脏，留置滤器继发严重并发症症风险较高，不建议长时间留置。同时考虑导管相关血栓多数情况下可以通过延迟拔管来降低血栓脱落，因此 《指南与共识｜输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）（点击可跳转阅读）》并不推荐常规应用滤器。
深静脉血栓合并导管相关血流感染是导管相关血栓处理中最为困难的情况，导管保留可能性低，急性期拔管的需求高。此时拔管是否需要滤器保护，需要对患者血栓体量进行分析，若患者血栓体量不大，不使用滤器保护也是可接受的。
整体而言该情况处理难度较大。因而预防导管相关血流感染，包括输液港植入后避免囊袋感染，避免让这种“高难度”案例出现，是临床医护人员应该关注的重 点。