【每日晨读】熟悉的陌生“菌”-马尔尼菲篮状菌感染
第一部分：病例资料
第二部分：病例讨论
一切∮随缘:
双肺弥漫性肺小结节，形态规则，边界清楚，结节以支气管血管束周围分布为主，腹部多发淋巴结肿大，临床:男性，有免疫缺陷病史，白细胞比较低，考虑淋巴道来源疾病，淋巴瘤，结节病，组织胞浆菌。
小锁:
青年男性，发烧消瘦一月，吞咽困难，皮疹伴破溃及出血。
HIV阳性，粒缺。
CT示双肺随机分布 淋巴道分布小结节，腹腔肠系膜区及腹膜后多发淋巴结肿大，考虑马尼，鉴别淋巴瘤，卡波西，真菌。
周太狼:
青年男性，发热、咳嗽，消瘦，HIV阳性，免疫力下，双肺散在多发类圆形结节，边界清晰。肝脏增大，腹膜后多发淋巴结肿大，部分融合，考虑淋巴增殖类病变，淋巴瘤可能。
红日东升:
高热，HIV，皮疹，肺肝血播，腹膜后淋巴结肿大，考虑马尔尼菲，鉴别淋巴瘤
金豆:
晨读:两肺多发考虑结节，腹膜后淋巴瘤肿大，肺部淋巴道分布，淋巴增殖性疾病:疾病谱，感染 结核 马尼 真菌 组织包浆菌 非感染 结节病 腹膜后纤维 肿瘤 淋巴瘤
若晗:
HIV的基础上，双肺多发小结节，腹部CT上，肝脏也有小结节样改变，结合病史，真菌感染可能性大..支持马尼
蔣勝華:
男性，高热，HIV，皮疹，多发结节，腹膜后淋巴结肿大，考虑马尔尼菲
大雄:
青年男性，HIV阳性，高热，皮疹，粒缺，CD4重度减低。
肠系膜、腹膜后多发淋巴结肿大，两肺多发随机分布小结节
免疫缺陷宿主，肺部影像符合的有马尼，隐球，念珠，结核
结合皮疹与淋巴结肿大，马尼放前面
下一步检查，血培养，G试验，隐球抗原，血ngs
洪桥爱:
青年男性，发热、消瘦、咳嗽、皮疹（皮疹有破溃、渗液，考虑感染相关皮疹），查HIV初筛阳性，CD4 T细胞2个/up，HIV感染艾滋病期诊断基本明确；CT提示颈部淋巴结肿大、腹腔淋巴结肿大，肺部弥漫随机分布亚实性结节，诊断：播散型马尔尼菲篮状菌病
AIDS患者出现吞咽困难，常见食道念珠菌病，肺部病变需鉴别血播型念珠病。
谢加平:
Hiv病史，血常规三系低，CD4绝对数低，面及背部皮疹并破溃出血，cT两肺多发结节，大小不一，呈小圆形，边缘光滑，腹膜后位于腹主动脉旁多发淋巴结肿大，首选双肺真菌病（注意念珠和马尼）。
小兜:
男性，30岁，发烧消瘦一月，HIV阳性，粒缺，皮疹伴破溃及出血。CT示双肺随机分布多发小结节，腹腔肠系膜区及腹膜后多发淋巴结肿大。一元论首先考虑马尼，鉴别淋巴瘤
King:
血播，HIV，马尼，真菌（隐球，念珠）
良孑:
双肺多发结节，呈大树芽样改变，腹膜后淋巴结肿大融合，这种肺内TB样改变，多系统受累，Hl∨阳性，免疫缺陷的首先要考虑马尔尼菲青梅病
第三部分：南边老师解读
南边:
这个病史有特点啊
南边:
青年男性，HIV阳性，高热，皮疹。肠系膜多发淋巴结肿大，肺部多发结节
肝脾也大了
皮疹有特色
肠系膜淋巴结大
淋巴瘤也可以皮肤表现
南边:
马尼首选
淋巴瘤待排
隐球菌不支持
第四部分：吴婧老师解读
吴婧wj:
1.马尔尼菲，结核，隐球菌，ntm胞内菌感染
2.肿瘤相关:淋巴瘤，卡波西肉瘤
淋巴瘤也可以皮疹
我似乎觉得目前考虑到这个疾病谱就够了，后面需要实验室检查和病理
如果血播结核可以随机播散，大小不是粟粒，亚急性血播，似乎与病程不符合，然后目前没有看到淋巴结的坏死，可能需要更多图。还有更多临床实验室检查
如果要排序也许可以猜猜，淋巴瘤和马尼，第二梯队才是结核ntm
皮疹其实，马尼，ntm，淋巴瘤都可以啊。。淋巴结肿大也一样。淋巴增值肿瘤或胞内菌都可以。疾病谱就是这么多。给的资料有限
隐球菌要说是，都完全可以，但是少一点，放在第三梯队
马尼完全可以模拟淋巴瘤，后者发生率高一点，很难取舍
我想，现在不是影像可以定的时候，就建议下一步怎么做好了，ngs排除感染，淋巴瘤活检的话取哪边呢
我觉得第一梯队确实淋巴瘤和马儿，那怎么鉴别，影像是否能再给出提示
第五部分：病例结果
马尔尼菲蓝状菌的相关知识
胖胖:
竹鼠理论确实没错
一般情况下蓝状菌感染都是和免疫妥协并发的
不只是HIV和免疫抑制剂
糖尿病之类的潜在造成部分免疫妥协的疾病也要考虑到
另外非传统“免疫妥协”流行人群中 经常可以化验到γ-干扰素中和抗体
免疫抑制更多用于人为形成的免疫异常-病原易感
免疫妥协形容一些非人为的病原易感性（例如糖尿病）或者是只对某些病原有易感的患者（例如分枝杆菌的孟德尔易感性）
病例小结
影像与临床：
1.年轻男性，发热消瘦1月，为高热，咳嗽2周。亚急性病程。
查体背部有皮疹。HIV阳性患者。
2.双肺多发结节影，实性密度为主，密度偏低且较均匀柔和，没有新旧不等，没有钙化，没有树芽。体型消瘦，皮下少脂肪。
3.肝脏轻度增大，隐约见低密度结节影，轻度强化。
4.肠系膜及腹膜后见增大淋巴结。
综合分析：
1.HIV阳性患者（如此低的CD4计数），高热，皮疹，双肺肺多发结节影（或磨玻璃影），肝脾增大等，首先应当考虑或排除的还是马尔尼菲篮状菌感染。
可惜病例提供老师未向我们展示患者皮疹图片。
2.高热并不常见于淋巴瘤患者，记载病程不长，肺部这样分布的多发结节也较少见于淋巴瘤。
3.马尔尼菲篮状菌可以出现类似结核的肺部影像学表现。但本患者肺部结节既缺少继发性肺结核特点，也不符合急、慢性血性播散型肺结核表现。
关于马尔尼菲青霉菌病
马尔尼菲青霉菌病(Penicilliosis Maneffei，PSM) 是由马尔尼菲青霉菌(Penicillium Mane＆i，PM)感染引起的一种致死性深部真菌病，PM主要侵犯单核巨噬系统，可表现为局灶性和播散性感染，在免疫功能低下的感染者中，死亡率高。该菌是由Capponi1956年从越南野生中华竹鼠肝脏中首次分离出并命名。该病主要流行于东南亚一带，在我国以广西广东多见。有文献研究中国大陆1984年到2009年感染马尔尼菲青霉菌668例患者中有99.4%病例发生在中国南部，以广西广东为主，有87.7%病例发生在艾滋病患者中，有3.8%的病人发生在其它免疫抑制患者中，有8.5%发生在免疫功能正常者。
PM的传播途径尚不明确，公认的主要传播途径有呼吸道，消化道，外伤等，亦不除外接触孢子污染的土壤而感染。
马尔尼菲青霉菌病的常见的临床表现为发热，贫血，消瘦，呼吸道症状，皮肤损害，肝脾肿，淋巴结肿大。播散型PSM常累及肺，皮肤，网状内皮系统(包括骨，骨髓，关节，淋巴结，心包，肝脾)。不同宿主状态下PSM临床表现也有不同，HIV阳性患者主要表现为持续性发热，软疣状皮肤损害，血培养阳性率高，白细胞正常或偏低等。HIV阴性患者主要表现为间歇发热，皮下结节和脓肿，淋巴结肿大，骨痛溶骨，白细胞增高等。
马尔尼菲青霉病的诊断主要靠沙氏琼脂培养基25℃及37℃环境下可培养出PM(金标准)。
马儿尼菲青霉菌肺部表现具有多样性，可以表现为实质改变、间质改变、纵隔淋巴结肿大、胸膜改变及气管改变。
有文献报道马尔尼菲青霉菌病患者82.7%胸部CT有异常改变,胸部CT表现：45.6%患者肺野斑片状浸润阴影或局限性肺实变，11.9%患者表现为结节影，11.5%患者表现为毛玻璃改变，8.4%患者表现为弥漫性粟粒样病变，5.3%患者表现为结节状肿块影。45.1%患者胸部影像学伴肺门或纵隔淋巴结肿大，23.5%患者伴胸腔积液，8.0%伴空洞病灶。
参考文献：
张建全, 杨美玲, 钟小宁, 等. 人免疫缺陷病毒抗体阴性与阳性者播散性马尔尼菲青霉菌病的临床及实验室特征[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2008, 31(10):740-746.
张云桂，赵月娟，李玉叶，等.226例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病患者的影像学特征[J]. 皮肤病与性病，2016, 38(2):91-94.
编辑：杨宏刚
审核：徐 晓
病例提供：南昌市第九医院放射科 雷凤