腰椎滑脱 之一 | 神经外科典型病例的难点与对策
腰椎滑脱Eoin Fenton（1）
《神经外科典型病例的难点与对策》书摘
一位 43 岁的女性患者从疼痛门诊转入神经外科。患者主诉严重的持续性腰背部疼痛并伴有向双侧臀部和双下肢放射痛 4 年。来神经外科治疗前，患者曾接受过多次椎间关节注射和骶管硬膜外间隙阻滞治疗，但症状没有得到缓解。患者还曾坚持参与了物理疗法计划，以及包括游泳的锻炼治疗安排。
图 3.1 腰椎矢状位 T2 加权 MRI 检查证实 1 级 L5 向前滑脱与 S1 椎间盘脱出。还可见相关终板退行性变、椎间盘脱水和椎间盘高度降低。
患者主诉下肢疼痛在夜间加重并且自觉背部疼痛感要重于下肢。患者在夜晚曾间歇服用对乙酰氨基酚、抗炎镇痛药物和阿米替林。在门诊，对患者进行了视觉模拟疼痛量表（VAS）和简明 36 项健康调查问卷（SF-36）的评估分析。患者腰背痛 VAS 分数为 7/10，下肢痛分数为 3/10。患者 SF-36 身体功能分数为 40/100，精神健康分数为 45/100。患者的身体、情感、精神健康甚至社会活动和身体活动都受到了明显的限制。患者由于背部疼痛而无法正常工作，并且患者的整体健康水平与 12个月前相比明显下降。患者在检查中没有神经功能缺陷症状，但在评估检查过程中曾出现背部疼痛感。
腰椎 MRI 显示为 L5/S1 的峡部 1 级腰椎滑脱（图 3.1）。腰椎屈伸位X 线平片提示 L5/S1 功能不稳定。考虑到患者的症状、影像学表现和已经完成的彻底全面的非手术试验性治疗，我们决定对患者实行腰骶融合术。我们在术前与患者进行了充分的讨论，并特别考虑了患者对症状改善的期望。对患者在 L5/S1 进行了后外侧融合微创术。全身麻醉后，静脉注射头孢呋辛 1.5g 并使患者俯卧在手术台的定位轴上（一个在胸水平，另一个在骨盆水平）。通过双侧椎旁肌间隙入路将椎弓根螺钉和杆放置在 L5 和 S1，并进行骨诱导合成骨移植（硅酸盐代替磷酸钙）。术后患者恢复良好并在术后第 1 天即可独自行走。患者在术后第 2 天出院。
患者术后 6 周复查，切口愈合良好，没有神经功能障碍。在 6 个月时，患者的腰背痛 VAS 分数改善为 4/10 且患者的下肢症状得到了完全的缓解。患者的 SF-36 身体功能分数和精神健康分数都增长了 20%。屈伸位 X 线平片显示内固定满意，没有明显的动态滑动（图 3.3）。患者本人口述除了长时间的剧烈运动外，腰背部已基本未再感到疼痛。患者认为自身已恢复到可以进行正常活动的状态。
图 3.3 术后 6 个月的影像学图像（屈曲和伸展位）显示融合处没有移动。术后伸 /屈位图像证实动态不稳定性得到缓解。图像提示椎间盘高度的降低和移植材料的早期融入迹象
学习要点：腰椎滑脱保守治疗的作用和功效
脊柱疾患疗效研究试验（SPORT）中引用的非手术治疗方式为积极的物理治疗、教育和劝导。如果患者可耐受，也包括对家庭锻炼和非甾体类抗炎药物（NSAID）使用的指导说明 [1]。注射治疗技术也同样被应用。保守治疗不会纠正任何基础的解剖结构异常，目的是缓解疼痛、恢复功能，以及减少疼痛加重的次数。康复计划必须根据患者自身症状的性质和严重程度量身定制。年龄、职业和残疾程度等因素也与之相关。仅有几项有关药物和注射治疗的 RCT[2]。但目前没有文献报道在多种非手术治疗中特别支持某一种 [3]，它们似乎是相辅相成的，从整体上缓解症状。
学习要点：腰椎手术效果评估
有很多的调查问卷适合于衡量成人疼痛并对临床和科研有帮助 [4]。疼痛VAS 可以免费供大众使用。SF-36 也可以从 RAND 公司免费获得，它提及了 8个健康概念：● 身体功能。● 身体疼痛。● 身体功能的限制作用。● 人格和情感问题的限制作用。● 积极情感。● 社会功能。● 充满活力 / 疲劳。● 综合健康感觉。Oswestry 功能障碍指数问卷表（ODI）也被普遍用来测量腰椎手术结果。ODI 被认为是有效和严格的测量方法 [5]。然而，疼痛的 VAS 测量结果还存在疑问 [6]。SF-36 已经被证实在普遍的脊髓疾病中能用来测量发病率和手术结果 [7]。
临床提示：Wiltse 手术入路
在 1968 年，Wiltse 等人发现了从椎旁骶棘肌到达腰椎的手术入路 [8]（图3.2）。这个入路对于年轻人腰椎滑脱有特别重要的价值。它需要在中线外侧大约 3cm 分别做两个切口。用示指分开肌肉后，我们就可以看到腰椎横突（或者骶骨，这是由切口的位置而定的）。这时插入牵开器我们就可以看到椎弓根螺钉钉入位置标志点。腰椎横突的骨膜被完全剥除，之后把移植骨放入外侧沟。这个入路可以保证棘上韧带和棘间韧带完好无损，并且避免椎板脱出压迫椎旁肌，因为压迫椎旁肌可阻断其血液供应，并导致肌肉萎缩，最终引起术后腰背疼痛。
