海厦伤寒论笔记（五七）

伤寒论第四十八条原文： 二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之；若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。

”二阳并病“→就是“太阳””阳明“并病，太阳初得病。”发其汗“→太阳病刚得到的时候，发病人的汗，如果发透了就好了。如果发得不够透，汗先出不彻→开处方的时候，药的剂量开得太少，病邪没有去，慢慢的，太阳证的时间过了以后，病的热邪转到阳明去了。

”续自微汗出，不恶寒，阳明证的话，还会流汗“→因为肠的津液还会往外走，但是阳明证没有寒证，都是热证，表证已经没有了，入到里去了。如果这种情形的时候，”若太阳病证不罢者，不可下“→要先看病人到底在阳明还是在太阳，要问病人还有没有怕风？怕冷？有没有流汗？如果这些都有，就是表证还没有去，有表证的时候脉很浮。

中医有个观念，当病人有表证的时候，绝对不能攻下，下之为逆。这种状况的时候，可以小发汗。用”桂枝汤加葛根“就可以了。前面已然发过汗了，后面怕发汗发太多了，所以用葛根把津液补回来。

设面色缘缘正赤，,阳气怫郁在表，这句话的意思就是说脸色红赤的时候，代表胃的热气往上冲，阳气浮在皮肤表面上。发又发不出来，当解之熏之。”熏“为古人用一种药草熬水，蒸其水气以取汗之法。就是用煮药草，病人坐在旁边，熏病人，让病人流一点汗。因为怕喝药喝太多，而病人津液已经不够，因为有阳明证表示津液不够了，肠胃的津液再伤到的话，大便一旦堵到了，就变成承气汤证。如果是血里面的水不够的话，就变成白虎汤证。怕吃药吃太多不好控制，所以用药去熏他。用外在的方法使病人流一点汗，这是比较浅的方法。

若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也。

这条辩讲的是，如果病刚好介在阳明和太阳之间，无法分辩，就问病人大便正不正常？如果还很正常，就不用管阳明。先解表再攻里，解表的同时，如果怕太重伤到津液，可以同时采用增加津液的药，吃稀饭或杏仁多加一点，或吃完”麻黄汤“以后，多吃些水梨，把肺的津液补回去。

这个48条辨讲的就是汗发得不够透彻，所以在太阳证的时候，给病人多发一点发汗，不会有事。因为”桂枝汤“里面有甘草、大枣，”麻黄汤“里面有杏仁，这样的方子是不会伤到津液的，所以”麻黄汤“里面麻黄开到五钱，杏仁也要开到五钱。如果吃了”麻黄汤“，因发汗发太过，造成贫血，那就是杏仁用太少了。

所有的症状都是汗出不彻故也，更发汗则愈。为什么知道汗出不彻呢？脉涩，涩脉，摸到的脉是扁的，所以，脉迟而细就是涩脉。汗出不彻，从脉可以看得出来，还有病人的陈述也可以看得出来。

皮肤痒，痒就是汗出不彻。最明显就是皮肤痒，风吹得很难过，这也是汗出不彻。汗发不透的时候，有时候是皮肤痒，有时候是皮肤有很紧的感觉。整个脸色是红润的，眼睛两边红红赤赤的，因为汗是从胃里面的津液来的，要发又发不出来。

胃气一直往上跑，整个冲在脸上，所以脸就会红红的，可是又流不出汗来。如果要很重的透发，太阳证的时候，就桂枝汤加重一些。如果表束到了，没有汗了，加”麻黄汤“进去。如果病人全部是热证，脉洪大、燥渴。用白虎汤，病人吃石膏的时候，也是得汗则解,。因此不单单只有桂枝汤、麻黄汤、葛根汤才有流汗的现象。