《伤寒论》钩沉与正误(8)

表里寒热的离与合

在《伤寒论》中大青龙汤证凡两见，一者为中风脉浮紧，见身疼痛,不汗出而烦躁等症，以大青龙汤主之如第38条说“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”。二者为伤寒脉浮缓，见身不疼但重,乍有轻时等症，以大青龙汤发之。如第39条说：“伤寒，脉浮缓，身不疼、但重乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。

从文字表述可以看出，前者病程新、病情重、病位深、体质盛，正因为体质盛实，感邪初期，所以正邪的交争就比较剧烈，体现的病情也比较重。而后者则病程久、病情轻、病位深、体质弱，由于病程较久，邪气有所减弱，加之体质稍差，正邪相争的程度也相对较轻，寒热不同性质的病邪随着时间的迁延，逐渐交融和抵消，所以病情表现也比较轻浅。但从本质上讲，也只是“质相同而度不同”，并从证候表现上可以看出，外寒内热的分离和融合过程。

第38条里“客寒包火”的寒是外感寒邪，寒自外来，而热是内热，是体内自己生成的热。所感之寒本为病因，但作用于机体后，完成了病因向病机转变的过程，此时的外寒，已是偏于体表的病理之寒,由于初感寒邪，来自外部的寒邪和产生自体内的热邪尚未相遇，外寒和内热呈分离状态，尚未出现融合，所以外寒和内热作为病理，各自体现不同的临床特征，因而出现了外见寒像、内现热像的截然不同症状。

外寒见发热、恶寒、身疼痛，无汗，脉浮紧；提示体质盛实，初得新病，外寒内热分离，寒偏于表，卫气闭郁，见发热恶寒无汗；寒主收引，性凝敛，寒盛致使经气不利，筋脉收引，营阴郁滞，故可见头痛、身痛、腰痛、骨节痛、浑身皆痛的身疼痛症状以及脉紧现象。

热自内生，郁而未散，寒尚在表，未及入里，寒热尚未交融，故出现内热扰乱心神，导致烦躁不安、舌红苔薄黄。需要提出的是，这里的烦躁不仅仅是内热盛扰乱心神的原因，还有内热被外寒包裹而欲外散且不能，热郁而求伸不得所导致。

之所以在同一证候中出现寒热两者截然不同的表现，在于外来之寒与内生之热尚未交融，各自影响机体，产生不同的病理改变，是寒热分离的具体表现。

随着时间的迁延和病程的进展，外来之寒若不及时发散，则会因其内敛的特性而渐次入里，而内生之热若不及时消解，则会因其外向特性而陆续出表，入里之寒与出表之热相遇且交融，寒热相合，性质发生改变，程度逐渐减轻，虽仍旧是外寒内热的证候，但其临床表现则大有不同，故大青龙汤证又有身不疼但重、乍有轻时、脉浮缓的临床表现。

身不疼，但重，乍有轻时是寒尚在表未能外散，时日一长，外寒势必入里，而内热势必出表，寒热相遇，相互交争，相互交融，相互抵减，则寒、热分别减弱，以身疼痛为主要表现的临床见证就发生变化，而内热外寒之气相互交阻，使气机运行不畅，因而出现身重；寒热交争的过程中寒、热的程度不会一直势均力敌，会出现寒胜或热胜的相互交替，寒胜时虽主收引，致气机运行不畅，但不至于引起疼痛，故而表现为身重，热胜时气机不畅状况得以缓解，故而出现身重乍有轻时。虽然热盛伤气可以导致身重，但本证的热邪尚不至于达到伤气而致身重的程度。故认为本证的身重是寒热交阻肌肉腠理所致。脉浮缓指脉搏柔缓，与紧张有力相对，提示病程久，邪气减，体质弱，随着病程的延长，外寒渐次入理，内热渐次出表，外寒内热拒于肌肉腠理，外寒减轻，脉象不再出现紧张有力，而是和缓之像。

正因为同一证候出现两种临床表现，故其治疗也不尽相同，表寒里热，寒热分离以大青龙汤主之，寒热相合以大青龙汤发之。主之，有强夺之意，直折病邪；发之，有顺应之势，顺应病邪趋势，达到除邪治病的目的。“主之”所指为大青龙汤的完整证候，是的对之证。而“发之”则是顺应“病势”，既散渐次入里的外邪，又散意欲外出的里热。方药虽然相同，但药物用量及服药方法应该有别，寒、热分离者，以大青龙汤之麻黄汤开腠发汗散寒，以大剂量石膏借麻黄之性宣散郁热。而寒热相合者则要减轻大青龙汤的分量，且不易顿服而应陆续服用，以减缓药力，分离寒热，峻药缓图，达到散寒除热的目的。

条文中提到中风脉浮紧，伤寒脉浮缓，与一般的伤寒脉浮紧、中风脉浮缓似乎有点矛盾。其实在这里除了提示我们脉象与证候都是相对而言，并非是一对一的，还提示随着病情的变化、时间的延伸，脉象和症状都可能会发生变化，伤寒脉浮紧、中风脉浮缓是指一般情况下的常态，而中风脉浮紧，伤寒脉浮缓是特殊情况下的变态，所以脉象不仅仅表现出正常证候的本质，也表现出病理的自身改变。

大青龙汤证的两条原文，更加明确的提示了《伤寒论》的动态辨证特色，昭示了疾病是一个不断发展、变化的过程，而不是一个单一的时间点和横截面，其发展轨迹是一个矢量的线，而非多个独立的点，所以在临床认证的时候，既要详审当前的证候，更要重视其病史和发展趋势，尤其是虚实、寒热的不同病机的转化、离合和演进，才能够全面把握疾病的实质，从而进行系统的治疗。