读方与用方（49）小青龙汤的加减

小青龙汤的加减

高建忠　山西中医学院附属医院

小青龙汤方后有加减法：“若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。”

“疑非仲景意”，本加减法有后人加入之嫌。

对临床者来说，是否“仲景意”不太重要，重要的是是否实用。

渴，在小青龙汤证中经常可以见到，多谓口渴不甚，不喜多饮，服小青龙汤后口渴自解，笔者通常不去半夏，也不加瓜蒌根。如口渴较甚，也许不是小青龙汤证，或者是小青龙加石膏汤证，笔者也不去半夏，不加瓜蒌根。

微利，在小青龙汤证中很少见。如有，用小青龙汤温化寒饮，寒饮去则利可自止，似不必专治利。而临证中经常可以见到大便干。部分患者也许初诊时不会诉说大便干，而服小青龙汤后会说：“我服药后大便不干了。”寒饮去，阳气行，大肠腑气顺畅也在预料之中。如果大便干结较甚，也许不是小青龙汤证，如是，笔者常加炒莱菔子、全瓜蒌（或瓜蒌仁），也有加大黄者。

噎，如理解为“饭窒也”，“塞喉曰噎”，笔者在小青龙汤证中没有见到。倘把“噎”理解为咽喉不利，小青龙汤证中则较为常见，笔者多在方中加用射干利咽，或不作加减。

小便不利、下腹部胀满，为下焦水蓄不行，可加茯苓，配以桂枝化气行水。笔者也常用五苓散加干姜、细辛、五味子加减治疗。

喘，在小青龙汤证中，可作为兼证，也可作为主症。在后世医家笔下，小青龙汤为治喘名方，也有部分医家指出喘证慎用小青龙汤。盖喘证多见上实之喘和下虚之喘，小青龙汤宜于治疗上实之喘，而不宜（甚或是禁忌）用于治疗下虚之喘。

至于喘证用小青龙汤，是否需要去麻黄加杏仁？多数医家的回答是否定的。去掉麻黄，如何解表？表不解，喘如何能平？何况有一部分医家认为麻黄具有很好的平喘功能，麻黄为治喘要药，治疗喘证是没有理由去掉麻黄的。

笔者治疗咳、喘、哮三病，小青龙汤是常用方之一。部分患者服小青龙汤后有汗出或汗出增多，但咳喘尚未完全平复。此时继用小青龙汤，咳喘可以继续减轻，但汗出也会逐渐增多。于是，很长一段时间困惑于是否该继续使用小青龙汤，或者是改用他方。也曾尝试改用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤、三拗汤加味等方治疗，效果欠佳。后跟随冯世纶老师学习一段时间，进一步体会到“以方治证”的临证涵意。麻黄的取用与否，并不取决于是否有喘，也不取决于主症是哪一症，而是取决于是否有太阳病，是否无汗。“有汗用桂枝，无汗用麻黄”，这句话在太阳病的治疗中是非常重要的。于是，之后笔者用小青龙汤，无汗者麻、桂并用，有汗者去麻黄加杏仁，效果颇佳。

当代医家中，胡希恕“治哮喘不用麻黄，却独崇大柴胡汤”，可谓独树一帜。《中医百年百名中医临床家丛书·胡希恕》一书中有如下一段文字：“刚跟随胡老学习，常感到其治病用药新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者，处方中既无补肾纳气的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地黄，亦无宣肺定喘的杏仁、麻黄，而用了大柴胡汤加味，因而问之：'治喘为何不用麻黄？’胡老答曰：'因无麻黄证。’”

方以治证，药当治证，小青龙汤的临床加减也当以证为依准。理论上讲，每位临床医生都明白这一道理，只是在处方用药时，部分医生不免被“习惯性思维”和“习惯性用药”所影响。