探讨：胸腰椎损伤分型和严重评分临床应用的 9 大问题
脊柱骨折在临床中并不少见，其中胸腰椎骨折占所有脊柱骨折的 75%～90%。尽管胸腰椎骨折在临床中较为常见，但其分型和治疗在临床上仍有较多争议。既往临床医生往往依据脊柱骨折的稳定性来决定骨折是否需要手术治疗，但脊柱稳定性的判断较为主观，不同学者对脊柱稳定性概念认识的仍存在一定的争议。
如 Whitesides 等 [1] 将逐渐发展的脊柱畸形，最终导致神经功能障碍的脊柱损伤定义为脊柱不稳定；而在 Vaccaro 等 [2] 著的《脊柱手术学》上将之定义为：脊柱失去在生理负荷条件下维持正常结构的相对位置，从而导致对脊髓或神经根产生损害，因此需要建立一个统一的分型系统指导胸腰椎骨折临床治疗。
目前临床上比较常用分型的包括 Denis 分型和 AO 分型，但上述分型系统仍有较多缺陷，包括：分型较为复杂，限制了其在临床的广泛应用；多数分型系统未将影响骨折预后的重要因素，如神经功能状态，后方软组织完整性等因素纳入评分，导致无法依据上述分型系统进行治疗决策和预后判断。
鉴于上述分型缺陷，Vaccaro 等在前期充分研究基础上于 2005 年联合全球脊柱创伤小组的学者们提出了胸腰椎损伤严重评分系统（Thoracolumbar Injury Severity Score, TLISS）[3]，后期将这一系统改进为胸腰椎损伤分型和严重评分系统（Thoracolumbar Injury Classification And Severity Score，TLICS）[4]。近 10 年来其可靠性和实用性已经得到了充分证实 [5]。
TLICS 系统的提出为临床规范胸腰椎骨折治疗提供了非常重要的指导，但目前国内对 TLICS 分型系统进行权威系统性介绍的仍缺乏，在某些概念上的表达上仍存有争议，并且这一评分系统某些方面存在的不足并没有得到重视，本文结合目前临床文献对 TLICS 评分系统在临床应用中的相关问题进行了归纳总结。
1TLICS 和 TLISS 评分的关系
TLICS 和 TLISS 评分均由 Vaccaro 等在 2005 年提出，两套评分系统提出时间和评分条目都很接近，由此给很多临床医生带来了困扰，连权威骨科教科书《坎贝尔骨科学》第 13 版中对 TLICS 评分的引用文献也是错误的。
比较两个评分条目发现，在 PLC 和神经功能状态上两者一致，差别主要在于对骨折的描述，TLISS 评分强调的是骨折机制（mechanism），而 TLICS 强调的是骨折形态（morphology）。TLISS 骨折机制的评分以影像学检查为基础，同时结合患者当时损伤的暴力，这一评分需要临床医生具备较高的专业水准，主观性较大；TLICS 的骨折形态评分，单纯从影像学上就能获得，客观性较好 [4, 6]，因此 Vaccaro 等人建议将 TLISS 改进为 TLICS，以便评分更客观，可重复性更好。简单的理解是，TLISS 较 TLICS 评分更早提出，TLICS 是 TLISS 的改进版。
2TLICS 评分最佳的翻译
TLICS 评分由骨折形态、后方韧带复合体（Posterior Ligamentous Complex，PLC）完整性、神经功能状态等 3 部分评分组成。后方韧带复合体及神经功能状态的中文翻译中文文献报道的翻译基本相同，但对骨折形态方面的翻译则存在商榷点。
骨折形态的 Distraction 部分，大部分中文文章将之翻译为牵张性损伤或者拉伸性损伤 [7]，这给临床医生理解和应用 TLICS 评分带来了一定的困扰。比如为什么牵张性损伤的评分（4 分）比骨折横移或旋转性（3 分）损伤要更高？椎体爆裂性骨折伴后方韧带复合体损伤的病例骨折形态评分应该归类爆裂骨折（2 分）还是牵张性骨折（4 分）？
我们认为出现上述困惑的主要原因是对原始文献解读混淆，由此造成翻译的错误。如前所述，TLISS 和 TLICS 评分系统在差不多同一时间段由同一个学者提出，TLICS 作为 TLISS 升级版本，两个评分标准十分接近，而且在很长一段时间内两者在文献报道中同时存在，相似的结果造成了临床解读的混淆。
Distraction 翻译成牵张性损伤表述的概念是一种损伤机制，而不是骨折形态，因此更接近于 TLISS 评分里面的条目而不是 TLICS 评分的条目。对 Vaccaro 提出 TLICS 分型的原始文献进行仔细回顾，里面对于 Distraction 的描述是：脊柱头端和尾端分离，两者间出现间隙增宽 [4, 8]。
而早在 09 年，毛克亚 [9] 等人在中华创伤骨科杂志上介绍 TLICS 评分时，即将 Distraction 翻译成分离损伤，我们认为这一翻译更为符合 Vaccaro 原始文献的提法。综上我们建议将 Distraction 在 TLICS 评分条目中翻译成「分离性骨折」，而不是「牵张性骨折」或者「拉伸性骨折」。
Distraction 解读为更准确的「分离性骨折」可以解答上面的两个疑问。脊髓对纵向分离的耐受程度显然比水平横移或者旋转要更差，这也就是分离性骨折评分要比横移或者旋转更高的主要原因。
而对椎体爆裂骨折伴后方韧带复合体损伤的病例，即便存在牵张性损伤可能，但因为 Distraction 指代的是分离而不是牵张，所以只要后方结构没有出现头尾分离的现象，则统一划归为爆裂骨折，而不是分离性骨折，Vaccaro 的原始评分文献也有说明：分离性骨折，若后方韧带复合体的损伤不确定，则不能计入评分 [4, 10]。
3评分纳入骨折形态，PLC 完整性，神经功能状态的理由
影响脊柱稳定性的因素很多，如脊柱神经功能状态，脊柱相关结构损伤，脊柱畸形程度 [11]。那 TLICS 评分为何只将骨折形态，PLC 完整性，神经功能状态三个列入评分标准？
对骨折形态与神经功能状态纳入评分标准争论不大。骨折形态对患者伤后短期内脊柱稳定性有决定意义，既往的骨折分型系统如 Denis[12]、AO 分型系统 [13] 等也均基于骨折形态来进行骨折分型，足见骨折形态在脊柱稳定性维持中的重要作用。而保护及促进神经功能恢复是脊柱骨折治疗的主要目标，将神经功能状态纳入评分标准则主要考虑了神经功能状态在脊柱骨折治疗中的重要意义。
PLC 完整性纳入的争议较大。有学者认为，脊柱前、中柱在维持脊柱轴向力学稳定性方面更为重要，其承担约 70%～80% 的脊柱轴向压缩应力 [14, 15]，是脊柱力学的主要稳定结构，TLICS 评分中的骨折形态作为评估前中柱主要指标，其评分赋值和 PLC 损伤并没有拉开差距，做出更多的区分，没有体现前中柱在脊柱稳定性中所发挥的主要作用。但后期的一些研究发现，PLC 在维持脊柱短期及长期稳定性中起了非常重要的作用 [16, 17]。
有学者认为脊柱 PLC 对抗脊柱轴向牵张力的作用对维持脊柱稳定性同样重要。研究发现，脊柱后方韧带复合体对抗超过 60% 的脊柱轴向牵张应力 [18]，PLC 是胸腰椎脊柱骨折后力学稳定的主要结构 [19]。PLC 损伤的患者很难获得自行的愈合 [4]，后期出现脊柱后凸进展的概率也很大 [17, 20]，因此将 PLC 损伤与否纳入 TLICS 评分系统能更加准确的指导骨折治疗并判断预后。
脊柱骨折临床治疗最基本目标是获得脊柱短期和长期的力学稳定性，并在此基础上保护或促进神经功能的恢复。TLICS 评分的 3 个项目骨折形态，后方韧带复合体完整性，神经功能状态分别对应三个治疗基本目标：脊柱骨折形态主要评估脊柱短期的即刻稳定性，后方韧带复合体主要评估脊柱的长期稳定性，而神经功能状态则评估神经功能的稳定性。选择上述 3 个指标作为评分标准可以很好的兼顾脊柱治疗的短、长期目标要求，合理的指导临床治疗决策。
4TLICS 评分适用节段
我们对 Vaccaro 报告的 TLICS 原始文献和后续报道 TLICS 评分有效性和实用性的文献进行分析，发现大部分作者并未明确报道 TLICS 分型具体可以应用于胸腰椎骨折的哪些部位，仅有少量作者报告了具体节段，如 Jaoquim[21-23] 及 Lewkonia[24] 等文章中描述了 TLICS 评分可应用于 T1 至 L5 节段；Ratliff[25] 等报告不同区域的脊柱外科医生使用 TLICS 方面的有效性的文章中展示的病例中包括了 1 例 T5 节段的患者。从上述文献结果来说，TLICS 评分可以适用胸腰椎的全节段。
但也有学者对此提出了不同意见，Schroeder 等 [26] 认为上胸段脊柱和下腰段脊柱的力学特性和组织结构等有特殊性，处置方式应当有所不同。
如上部胸椎，因为胸廓保护的原因，其发生骨折的几率较低 [27]，而一旦发生骨折，因狭小的椎管空间和脊髓血供分水岭的原因，则其神经受损的概率非常高 [28]。
下腰段椎和骶椎结合的部位，骨盆倾角，周围结构，马尾神经分布的特点等决定了此处发生骨折时有较为不同的临床表现和预后。Moore 等的研究也证实，对下腰段病例，特别是 L4，5 节段骨折，使用 TLICS 评分进行评估时观察者间的一致性较差 [29]。因此 Lehman 等 [30] 在 2012 年参考 TLICS 评分标准建立了复杂腰骶部损伤的评分体系（lumbosacral injury classification system and severity score, LSICS）应用于下腰骶椎部位损伤以指导这一特殊部位的骨折处理。
鉴于上述情况，我们认为，TLICS 评分应用于上胸椎（T1-3）及下腰椎（L4，5）应持谨慎态度。对上胸椎部位，考虑到椎管面积较小，微小的骨折块移位即可造成极严重的后果，建议手术指征放的更宽，对分数超过 2 分者即选择手术治疗。而对 L4，5 节段，则建议采用 LSICS 评分进行评估以确定是否需要手术治疗。
5TLICS 评分适用人群
Vaccaro 的原始文献并没有特别指出 TLICS 评分适用哪些人群，所以从理论上讲，这一评分适用所有胸腰椎骨折的患者。但他们同时也在指出，某些情况，如极度后凸畸形、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松等在治疗时应该进行综合考虑 [4]。
遗憾的是，后期发表的中英文相关 TLICS 文章对此问题并没有给与重视。比如，Mattei 等 [31, 32] 报道一例 54 岁女性，L1 椎体骨折，TLICS 评分小于 4 分，建议保守治疗，出现脊柱畸形进展，后期需要多次手术治疗来纠正畸形。
Cankaya 等 [33] 回顾性分析了 21 例年龄大于 60 岁胸腰椎骨折，TLICS 评分 ≤ 3 分患者采用支具保守治疗的效果，随访 2 年，有 4 例患者出现了高度丢失和后凸畸形进展，并产生难治性疼痛，作者建议 TLICS 应用于老年患者应谨慎。
上述两篇文章均忽略一个问题，即这些上述患者本身都存在骨质疏松问题，骨质疏松患者在脊柱力线，骨折愈合能力及临床预后等方面和骨质量正常的患者有所不同 [32]。不充分考虑到患者骨质疏松的特殊情况，而完全套用 TLICS 评分标准进行保守或手术治疗决策并不合适。
为避免临床应用误区，Vaccaro 等 [8] 后期在 JAAOS 杂志上发表的一篇综述性文章对 TLICS 应用人群做出了肯定的回答：TLICS 评分适用范围是成年，骨质量基本正常的急性脊柱胸腰椎骨折损伤患者，对合并有其他相关影响骨折处置情况的患者应该给与更个体化的治疗推荐。
儿童因其骨骼发育的关系，出现胸腰椎骨折的情况较为少见，因此类患者在进行处置时仍是治疗难题。Savage[34]、Sellin[35] 等对 TLICS 评分在儿童胸腰椎脊柱骨折病例中应用进行了多中心的分析，发现 TLICS 评分应用于儿童人群也有较好的可靠性和实用性。但受限于目前临床研究样本数量较少，TLICS 评分应用于儿童人群具体标准仍需要更进一步的研究。
6PLC 损伤评估
PLC 指代脊柱后方的韧带和关节囊结构，包括：棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，关节突的关节囊。其主要作用在于对抗脊柱后方的张应力，所以有学者将之成为脊柱「后方张力带」（Spinal Posterior Tension Band）。PLC 在维持脊柱力学稳定性的作用已经得到了充分证实 [17, 36-38]。
在临床医生常规概念里，PLC 损伤诊断应该比较容易，X 片或 CT 上棘突间隙较临近节段增宽或者在 T2 相上棘突间隙有高信号就可以诊断 PLC 损伤了。但事实上的 PLC 损伤评估却并不容易。
以棘突间隙增宽为例，Vaccaro 等 [20] 建议棘突间隙增宽超过 7 mm 作为诊断 PLC 是否损伤的标准，但 Jackson 等 [39] 通过研究发现，棘突间隙增宽和患者摄片时姿势有关，单纯讨论增宽的绝对数值并不严谨；有很多 PLC 完全损伤病例在影像学 X 片或 CT 上可以表现阴性，只有通过 MRI 等检查才能确诊 [40]。所以不能单纯依据棘突间隙与较临近节段间隙变化来确定或除外 PLC 损伤。
目前 PLC 损伤诊断存在的几个主要问题是：
1. 不同临床医生在评估 PLC 损伤一致性方面并不高 [5, 24, 41-43]；
2. 典型 PLC 损伤病例通过 X 线或 CT 上的表现如对应节段棘突或椎板间隙较临近节段增宽，腰椎小关节错位，超过 50% 椎体压缩而不伴有椎体后壁的骨折，椎体有移位，对应节段邻近棘突有骨折, 腰椎椎板间距离与腰椎节段终板宽度比值是否超过 85% 等 [11, 20, 39, 44] 可以做出初步诊断，但上述指标均为间接测量指标，无法做出确定诊断，以棘突间隙增宽为例，Jackson 等 [39] 通过研究发现，棘突间隙增宽和患者摄片时姿势有关，单纯讨论增宽的绝对数值并不严谨，可能存在过度诊断；
3. 有很多 PLC 完全损伤病例在影像学 X 片或 CT 上可以表现阴性，只有通过 MRI 等检查才能确诊 [40]；
4. 而即使行 MRI 检查，PLC 损伤评估的准确性也并不如我们想象中的那么高，主要是特异性不如敏感性高 [45-47] ；MRI 诊断 PLC 损伤准确性并不非常高，由此容易导致的一个问题是，依据 MRI 诊断 PLC 是否损伤很容易出现过度诊断 [11]。也是为什么在 TLICS 评分中 PLC 有「可疑损伤」和「损伤」两个不同计分项。
但我们仍可以通过体格检查和影像学相结合的手段来提高 PLC 损伤诊断的准确性。为提高 PLC 损伤诊断准确率，对脊柱骨折患者进行检查时应常规拍摄标准的 X 线，CT 及 MRI 图像。
损伤患者在体格检查时可触及增宽的棘突间隙，有压痛，对应的影像学表现包括：MRI 上矢状位 T2 抑脂相上 PLC 区域出现高信号，矢状位 T1 相上出现 PLC 结构（黄韧带、棘间韧带、棘上韧带）损伤，局部脊柱后凸畸形而无明显椎体骨折，T2 轴位片上关节突错位，关节囊撕裂 [20, 47]，X 线及 CT 上表现包括：对应节段棘突或椎板间隙较临近节段增宽，腰椎小关节错位，超过 50% 椎体压缩而不伴有椎体后壁的骨折，椎体有移位，对应节段邻近棘突有骨折，腰椎椎板间距离与腰椎节段终板宽度比值是否超过 85% 等。
考虑到 MRI 检查设备在有些医院并不是一个常规设备，有学者提出了使用 B 超进行 PLC 损伤的诊断，这一诊断方法也较好的敏感性和特异性 [48-51]。
B 超上特异 PLC 损伤征象包括：对应节段皮下的低回声囊腔（韧带撕裂或血肿），连续低回声或等回声线性信号中断（棘上或棘间韧带断裂），强回声骨信号中间中断（棘突骨折），对应部位脊柱旁肌肉信号混乱（出血或撕裂）等 [48, 49]。
尽管和 MRI 相比，B 超诊断敏感性和准确性并不具有绝对优势，但此诊断方法在 MRI 获取不易的医院可以作为备选的辅助诊断方法来协助判断 PLC 的完整性。
7参考载荷分享评分（Load-Sharing Score）对前、中柱评分的改进
如前所述，脊柱前，中柱在承担了超过 70%～80% 的脊柱轴向负荷 [14, 15]，对维持脊柱稳定性非常重要，而前、中柱爆裂骨折在 TLICS 评分中只有 2 分，这招致了很多学者的批评，认为 TLICS 对前、中柱的关注不够。但脊柱的前、中柱在脊柱力学稳定性上是否真的具有决定性影响？从现有文献报道来看，并不一定。
临床上已经有多个文献证实，对单纯的脊柱爆裂性骨折患者，采取保守治疗方法可以获得良好的治疗效果 [52-54]。有多项权威系统评价文献对单纯脊柱爆裂骨折病例保守或手术治疗病例进行比较，并未得出两者哪个更具优势 [55, 56]。
Bailey 等 [57] 发表的一项多中心临床研究发现，单纯胸腰椎爆裂骨折的患者，早期是否佩戴支具治疗对患者功能预后并没有显著影响，这也从侧面印证了脊柱前、中柱骨折后并不完全改变脊柱力学稳定性。
而上述临床观察的结论也得到了生物力学试验结果的支持。
James 等 [19] 在一项力学研究中发现，脊柱前、中柱骨折而后柱完整时脊柱活动度无明显增加，而当脊柱后柱发生骨折后，则脊柱活动度显著增加，提示是脊柱后柱比前、中柱在维持脊柱稳定性方面起了更重要的作用。
Panjabi[58]、Wilcox 等 [59] 研究发现，脊椎前、中柱发生骨折后，椎管内骨折块占位呈动态变化过程，在骨折发生瞬间，椎管内骨折块占位面积最大，骨折发生后，椎管内占位骨折块面积减小，这从另一方面提示单纯脊柱前、中柱骨折后仍具有相对稳定性。
由上述研究提示单纯脊柱前、中柱骨折后脊柱仍处于相对稳定状态。我们猜测可能有以下原因：
①脊柱前，中柱骨折后仍保持有部分的力学传递功能；
②脊柱前，中柱骨折后，力学传到脊柱发生改变，原先从椎体间传到的力量更多的从关节突关节等后方结构传递，降低了脊柱对前，中柱完整性的需求 [60]；
③单纯脊柱前、中柱骨折，PLC 保持完整，此时脊柱力学传递方式由「直线型」转变为「张力带型」，即脊柱完整时，力学传递在三柱传递时均为顺力线传导，而前，中柱骨折后，脊柱力线传递以后方关节突关节为支点，支点前方顺力线传递，支点后方则在后方张力带作用下将压力转化为张力进行传递，从而保证力学传导的完整性。
尽管现有文献证明前、中柱骨折后脊柱仍有相对稳定性，但我们仍不太认同 TLICS 评分对脊柱前、中柱爆裂骨折评分项目划分和赋值。主要基于以下 5 个原因：
1. 05 年建立 TLICS 评分时 Vaccaro 等并未将椎体压缩和椎管内占位等作为骨折形态的评分标准纳入，我们推测是因为既往观点认为，椎体压缩及椎管内占位超过 50% 往往提示 PLC 损伤，而 TLICS 评分已经有关于 PLC 损伤的相关评分，所以增加这两个指标有重复嫌疑。但 Radcliff，Hiyama 等人研究证实椎体压缩超过 50%，椎管内占位超过 50% 等和 PLC 损伤并无显著相关性 [11, 61]。
2. 尽管很多单纯胸腰椎骨折保守治疗和效果和手术治疗效果相当，但仔细阅读上述文献，仍会发现，大部分选择保守治疗的病例，椎体压缩程度（后凸畸形程度）及椎管内占位程度都比较轻微，不超过 50%[52, 62, 63]，而很多保守治疗失败的病例，其前、中柱爆裂程度较为严重 [64]。
3. 我们临床中观察到，很多爆裂骨折程度较重的患者，如载荷分享评分大于 7 分的病例，可出现较严重的后凸畸形，严重的胸腰椎脊柱后凸畸形可出现疼痛，功能障碍，对患者治疗预后有重要影响，文献对此亦有较多报道 [65-67]。
4. 对脊柱前、中柱骨折病例，即便骨折块处于相对稳定情况，仍存在后续持续移位可能。有研究发现，在不同力学负荷下，胸腰椎前、中柱爆裂骨折的骨折块位置会有轻微改变 [68]，即意味着在某些骨折块占位临界的病例中有诱发神经损伤的可能。
5. 同时我们在临床实践中发现，对部分椎体压缩较为严重，而 TLICS 评分低于 4 分的病例，选择保守治疗后容易出现较明显的后凸畸形，很多患者会主诉较明显的背部疼痛，严重者对日常生活造成影响，需手术纠正后凸畸形。
鉴于上述情况，Park 等学者建议参考 McCormack 等 [69] 人建立载荷分享评分时的思路，在 TLICS 的骨折形态评分中增加椎体压缩程度、后凸畸形矫正角度、椎体骨折块分离程度（比如椎管内占位）来提高评分的全面性，以解决 TLICS 评分对前、中柱关注不够的问题（表 1）[70]，经初步临床验证取得较好效果。后期需要更多大样本的临床观察研究来证实这一改进型 TLICS 评分的实用性。
8对 TLICS 评分阈值 4 分的重新定义
TLICS 评分以 4 分为界，评分＜4 分，建议保守治疗；评分＞4 分，建议手术治疗；评分＝4 分，取决于主治医师决定。一项临床评分建立需要考虑敏感性和特异性的问题，评分的阈值划分标准应该获得尽可能高的敏感性和特异性，并使之达到 100%[6]。但敏感性和特异性的定义决定了两者不可能同时达到 100%。取值 4 分为界，可以比较好的平衡 TLICS 的敏感性和特异性 [5, 21, 22, 35]。
但有一点需要注意的是，我们认为 TLICS 评分标准虽然是计分方式，但其和常见的 VAS 或者脊柱 JOA 类序数评分有所不同。主要体现在两处：
①TLICS 评分分值不是倍数关系。VAS 类的序数评分中，6 分疼痛可以认为是 3 分的两倍，但 TLICS 评分 6 分却并不意味着其严重程度是 3 分的 2 倍；
②TLICS 评分更多的关注评分与阈值（4 分）关系，而不是评分绝对值多少。TLICS 评分在临床中的应用方法更接近与一个「全或无」的概念。以 4 分为标准，超过 4 分是全，即选择手术；小于 4 分是无，即选择非手术，非此即彼。但这一评分体系和「全或无」概念仍有一定差异，主要差别在 4 分这个分界阈值上，对此分界阈值进入「全或无」的判断主要取决于临床医生的决策。因此 4 分作为两不靠的分界阈值在临床上较难归类处理。
我们对可能出现 4 分的情形进行了归类（骨折形态+后方韧带复合体完整性+神经功能状态）：
①单纯的骨性结构分离性损伤（4 分+0 分+0 分）；
②爆裂骨折合并后方韧带复合体不确定性损伤（2 分+2 分+0 分）；
③爆裂性骨折合并神经根损伤（2 分+0 分+2 分）；
④爆裂性骨折合并完全性脊髓损伤（2 分+0 分+2 分）；
⑤压缩性骨折合并后方韧带复合体损伤（1 分+3 分+0 分）；
⑥压缩性骨折合并马尾神经损伤（1 分+0 分+3 分）；
⑦压缩性骨折合并不全性脊髓损伤（1 分+0 分+3 分）。
从受伤机制和损伤后形态来分析，单纯的压缩性骨折合并有神经或后方韧带复合体或者神经损伤的情况（第 5，6，7 种情况）在临床中发生的概率并不高，临床中可能碰到的情况主要是前面 4 种。
而这 4 种情况恰恰是临床应用 TLICS 评分存在比较多争议的情形：对分离性骨折治疗意见不坚决（第 1 种情形）；PLC 损伤很难确定（第 2 种情形）；对前柱损伤关注度不够（第 3、4 种情形）。
所以我们建议对 TLICS 评分阈值做出一定的调整，将 4 分作为分界，采取绝对的「全或无」概念，即评分 ≥ 4 分，选择手术，评分＜4 分，选择非手术。选择以 4 分作为阈值标准，可以从一定程度上解决之前我们提到个几个问题：对分离性骨折坚决推荐手术治疗；对 PLC 可疑损伤病例，因 PLC 自行愈合困难，采取更为积极的手术治疗方案；对前柱损伤，合并有神经功能受损的病例，骨折块位置变化仍有诱发神经损伤进一步加剧的可能性，治疗也应该更为积极。
在上述中我们提到 Park 等人参考 McCormack 等 [69] 人建立的 Load-sharing 评分思路建立的 TLICSp 评分改进型中，强调了脊柱前、中柱的重要性，对同一种骨折病例，TLICS 评分和原先基本持平甚至更高，所以将 TLICS 评分＞4 分选择手术治疗改进为 ≥ 4 分选择手术的治疗方案同样适用改进版的 TLICS 评分。
9与载荷分享评分联合指导手术入路决策
脊柱胸腰椎骨折手术入路选择是临床上一个比较有争议的点，如何选择手术入路不仅取决于骨折性质，还和术者个人经验密切相关，对前、中柱骨折粉碎的患者，大部分临床医生会选择后路，而有部分熟悉前路的医生则会选择前路做更好的支撑，因此对很多临床医生来说，抛开具体病例和术者经验，单纯探讨手术入路并不恰当。但也正是因为胸腰椎骨折手术入路选择很多时候依据术者经验，主观性太高，而迫切需要有一个客观的标准化流程来指导骨折手术入路的选择。
而对胸腰椎骨折手术入路的选择，TLICS 评分也有非常重要的参考价值。Vaccaro 在早期提出的 TLICS 评分的原始文献中提出了手术患者手术入路选择的两个关键参考指标：神经功能状态，后方韧带复合体的完整性 [4, 71]。
手术入路时没有将骨折形态纳入参考，原始文献中并没有给出更多的说明，我们分析可能是因为载荷分享评分较高的患者（大于 7 分）往往同时意味着骨折块的严重移位和后方韧带复合体的损伤，加入骨折形态作为手术入路的参考指标存在重复的情况，但 Radcliff[72] 等人研究发现，载荷分享评分高和 PLC 损伤，神经功能状态并没有必然联系。
鉴于 TLICS 评分对脊柱前、中柱骨折关注不够，有学者建议 TLICS 联合载荷分享评分来决策胸腰椎脊柱手术入路选择 [73]，国内也有相关的文献报道 [74]，但上述文献报道对 TLICS 评分联合载荷分享评分来指导胸腰椎手术入路的使用方法为：以 TLICS 评分判断是否需要手术治疗，以载荷分享评分来判断是否需要进行前路固定。
我们对此并不认同。仔细思考上述联合使用 TLICS 和载荷分享评分的方法会发现这里存在一个逻辑问题：上述评估方法，对 TLICS 评分＞4 分的病例是默认选择后路手术的，只有在载荷分享评分大于 7 分的情况下才会选择前路手术。但事实上，TLICS＞4 分，而载荷分享评分＜7 分而又需要前路手术治疗的情况并不少见，比如爆裂骨折，严重椎管内骨折块占位，导致马尾神经症状的病例，TLICS 评分 5 分（2 分+3 分+0 分），在后路无法保证完全减压的前提下选择前路是更合理的，而不需要关心载荷分享评分是否＞7 分。
也有些学者认为，通过后路椎板减压同样能达到松解神经压迫的作用，因此对椎体骨折治疗的病例，考虑是否需要前路手术最重要的指标是前路是否缺乏支撑，而不是神经功能状态，对此我们也不认同。
如前所述，脊柱前，中柱骨折后，力学传到脊柱发生改变，原先从椎体间传到的力量更多的从关节突关节等后方结构传递，降低了脊柱对前，中柱完整性的需求 [60]；单纯脊柱前、中柱骨折，PLC 保持完整，此时脊柱力学传递方式由「直线型」转变为「张力带型」，即脊柱完整时，力学传递在三柱传递时均为顺力线传导，而前，中柱骨折后，脊柱力线传递以后方关节突关节为支点，支点前方顺力线传递，支点后方则在后方张力带作用下将压力转化为张力进行传递，从而保证力学传导的完整性。
对脊柱前、中柱爆裂损伤的病例，前方已经缺乏力学支撑，如果再从后方进行椎管减压势必破坏后方结构，使得后方结构的「张力带效应」消失，整个脊柱处于力学极不稳定的状态，短时间内只能依据内固定来保证脊柱的力学稳定性，对脊柱的恢复影响极大。因此对前方压迫严重的病例，前路手术减压是更合理的选择。
鉴于上述原因，我们建议结合 TLICS 及载荷分享评分来合理选择手术入路（表 2），通过载荷分分享评分和 TLICS 评分结合，我们可以将胸腰椎骨折手术入路更标准化，做到对同一种病例手术入路同质化。
胸腰椎骨折在临床中相对高发生率迫切需要建立一个相对明确、统一的治疗标准，而 TLICS 评分的提出为胸腰椎骨折治疗选择提供了一个较为客观的参考，其临床实用性已经得到了充分验证。对 TLICS 评分提出的历史，中文翻译，其在临床中应用的相关问题，如适用节段，适应人群等进行详细的探讨可以帮助我们更深入的理解 TLICS 评分的适用标准，并将之运用于临床中。TLICS 评分临床中相关改进意见后期仍需进一步研究加以明确。
作者 | 童勇骏、林杭、郝毅、赵正旭
本文转载自中华创伤骨科杂志 2017 年 9 月第 19 卷第 9 期：胸腰椎损伤分型和严重评分临床应用的九个问题探讨，已获得作者授权。
推荐阅读：
编辑｜黄蓓蓓
题图 | Shutterstock
参考文献
1. Kelly, R.P. and T.E. Whitesides, Jr., Treatment of lumbodorsal fracture-dislocations. Ann Surg, 1968. 167(5): p. 705-17.
2. Ronald A. Lehman, J., J.T. Bessey, and A.R. Vaccaro, the textbook of spinal surgery. book, 2012: p. 1.
3. Vaccaro, A.R., et al., The thoracolumbar injury severity score: a proposed treatment algorithm. J Spinal Disord Tech, 2005. 18(3): p. 209-15.
4. Vaccaro, A.R., et al., A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine (Phila Pa 1976), 2005. 30(20): p. 2325-33.
5. Vaccaro, A.R., et al., Reliability of a novel classification system for thoracolumbar injuries: the Thoracolumbar Injury Severity Score. Spine (Phila Pa 1976), 2006. 31(11 Suppl): p. S62-9; discussion S104.
6. Bono, C.M., et al., Validating a newly proposed classification system for thoracolumbar spine trauma: looking to the future of the thoracolumbar injury classification and severity score. J Orthop Trauma, 2006. 20(8): p. 567-72.
7. 黄保, 李生鋆, and 赵凤东, 从胸腰椎骨折到下腰骶椎骨折之 TLICS 到 LSICS. 中华骨科杂志, 2016. 36(22): p. 1456-1462.
8. Patel, A.A. and A.R. Vaccaro, Thoracolumbar spine trauma classification. J Am Acad Orthop Surg, 2010. 18(2): p. 63-71.
9. 毛克亚, et al., 胸腰椎损伤分类与损伤程度评分在地震伤致胸腰段椎体骨折中的应用. 中华创伤骨科杂志, 2009. 11(10): p. 989-990.
10. Lee, J.Y., et al., Thoracolumbar injury classification and severity score: a new paradigm for the treatment of thoracolumbar spine trauma. J Orthop Sci, 2005. 10(6): p. 671-5.
11. Radcliff, K., et al., Correlation of posterior ligamentous complex injury and neurological injury to loss of vertebral body height, kyphosis, and canal compromise. Spine (Phila Pa 1976), 2012. 37(13): p. 1142-50.
12. Denis, F., The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976), 1983. 8(8): p. 817-31.
13. Magerl, F., et al., A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J, 1994. 3(4): p. 184-201.
14. Pal, G.P. and R.V. Routal, Transmission of weight through the lower thoracic and lumbar regions of the vertebral column in man. J Anat, 1987. 152: p. 93-105.
15. Izzo, R., et al., Biomechanics of the spine. Part I: spinal stability. Eur J Radiol, 2013. 82(1): p. 118-26.
16. Yugue, I., et al., Analysis of the risk factors for severity of neurologic status in 216 patients with thoracolumbar and lumbar burst fractures. Spine (Phila Pa 1976), 2011. 36(19): p. 1563-9.
17. Oner, F.C., et al., Some complications of common treatment schemes of thoracolumbar spine fractures can be predicted with magnetic resonance imaging: prospective study of 53 patients with 71 fractures. Spine (Phila Pa 1976), 2002. 27(6): p. 629-36.
18. Roberts, C.S., et al., Spinal ligament loading during axial distraction: a biomechanical model. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 1998. 27(6): p. 434-40.
19. James, K.S., et al., Biomechanical evaluation of the stability of thoracolumbar burst fractures. Spine (Phila Pa 1976), 1994. 19(15): p. 1731-40.
20. Vaccaro, A.R., et al., Assessment of injury to the posterior ligamentous complex in thoracolumbar spine trauma. Spine J, 2006. 6(5): p. 524-8.
21. Joaquim, A.F., et al., Evaluation of the thoracolumbar injury classification system in thoracic and lumbar spinal trauma. Spine (Phila Pa 1976), 2011. 36(1): p. 33-6.
22. Joaquim, A.F., et al., Retrospective evaluation of the validity of the Thoracolumbar Injury Classification System in 458 consecutively treated patients. Spine J, 2013. 13(12): p. 1760-5.
23. Joaquim, A.F., et al., Measuring the impact of the Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score among 458 consecutively treated patients. J Spinal Cord Med, 2014. 37(1): p. 101-6.
24. Lewkonia, P., E.O. Paolucci, and K. Thomas, Reliability of the thoracolumbar injury classificationh and severity score and comparison with the denis classification for injury to the thoracic and lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976), 2012. 37(26): p. 2161-7.
25. Ratliff, J., et al., Regional variability in use of a novel assessment of thoracolumbar spine fractures: United States versus international surgeons. World J Emerg Surg, 2007. 2: p. 24.
26. Schroeder, G.D., et al., Can a Thoracolumbar Injury Severity Score Be Uniformly Applied from T1 to L5 or Are Modifications Necessary? Global Spine J, 2015. 5(4): p. 339-45.
27. Amin, A. and A. Saifuddin, Fractures and dislocations of the cervicothoracic junction. J Spinal Disord Tech, 2005. 18(6): p. 499-505.
28. An, H.S., et al., Spinal disorders at the cervicothoracic junction. Spine (Phila Pa 1976), 1994. 19(22): p. 2557-64.
29. Moore, T.A., et al., Low lumbar fractures: does thoracolumbar injury classification and severity score work? Spine (Phila Pa 1976), 2014. 39(17): p. E1021-5.
30. Lehman, R.A., Jr., D.G. Kang, and C. Bellabarba, A new classification for complex lumbosacral injuries. Spine J, 2012. 12(7): p. 612-28.
31. Mattei, T.A., J. Hanovnikian, and H.D. D, Progressive kyphotic deformity in comminuted burst fractures treated non-operatively: the Achilles tendon of the Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS). Eur Spine J, 2014. 23(11): p. 2255-62.
32. Schnake, K.J., Expert's comment concerning Grand Rounds case entitled 'progressive kyphotic deformity in comminuted burst fractures treated non-operatively: the Achilles tendon of the Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS)' (T.A. Mattei, J. Hanovnikian, D. Dinh). Eur Spine J, 2014. 23(11): p. 2263-4.
33. Cankaya, D., et al., Clinical and radiological outcomes of conservative treatment after stable post-traumatic thoracolumbar fractures in elderly: Is it really best option for all elderly patients? Ann Med Surg (Lond), 2015. 4(4): p. 346-50.
34. Savage, J.W., et al., The Reliability and Validity of the Thoracolumbar Injury Classification System in Pediatric Spine Trauma. Spine (Phila Pa 1976), 2015. 40(18): p. E1014-8.
35. Sellin, J.N., et al., Multicenter retrospective evaluation of the validity of the Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score system in children. J Neurosurg Pediatr, 2016. 18(2): p. 164-70.
36. Huang, Y.P., et al., Preserving Posterior Complex Can Prevent Adjacent Segment Disease following Posterior Lumbar Interbody Fusion Surgeries: A Finite Element Analysis. PLoS One, 2016. 11(11): p. e0166452.
37. Holdsworth, F., Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine. J Bone Joint Surg Am, 1970. 52(8): p. 1534-51.
38. Rasoulinejad, P., et al., The importance of the posterior osteoligamentous complex to subaxial cervical spine stability in relation to a unilateral facet injury. Spine J, 2012. 12(7): p. 590-5.
39. Jackson, E.R., et al., Reference data for interpreting widening between spinous processes in the lumbar spine. Spine J, 2011. 11(4): p. 336-9.
40. Lee, J.Y., et al., Assessment of injury to the thoracolumbar posterior ligamentous complex in the setting of normal-appearing plain radiography. Spine J, 2007. 7(4): p. 422-7.
41. Schweitzer, K.M., et al., Interrater reliability of identifying indicators of posterior ligamentous complex disruption when plain films are indeterminate in thoracolumbar injuries. J Orthop Sci, 2007. 12(5): p. 437-42.
42. Sadiqi, S., et al., The Influence of Spine Surgeons' Experience on the Classification and Intraobserver Reliability of the Novel AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System: An International Study. Spine, 2015. 40(23): p. E1250-E1256.
43. Lee, G.Y., et al., MRI Inter-Reader and Intra-Reader Reliabilities for Assessing Injury Morphology and Posterior Ligamentous Complex Integrity of the Spine According to the Thoracolumbar Injury Classification System and Severity Score. Korean J Radiol, 2015. 16(4): p. 889-98.
44. Barcelos, A.C., A.F. Joaquim, and R.V. Botelho, Reliability of the evaluation of posterior ligamentous complex injury in thoracolumbar spine trauma with the use of computed tomography scan. Eur Spine J, 2016. 25(4): p. 1135-43.
45. Vaccaro, A.R., et al., Injury of the posterior ligamentous complex of the thoracolumbar spine: a prospective evaluation of the diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa 1976), 2009. 34(23): p. E841-7.
46. Rihn, J.A., et al., Using magnetic resonance imaging to accurately assess injury to the posterior ligamentous complex of the spine: a prospective comparison of the surgeon and radiologist Clinical article. Journal of Neurosurgery-Spine, 2010. 12(4): p. 391-396.
47. Crosby, C.G., et al., Diagnostic abilities of magnetic resonance imaging in traumatic injury to the posterior ligamentous complex: the effect of years in training. Spine J, 2011. 11(8): p. 747-53.
48. Moon, S.H., et al., Feasibility of ultrasound examination in posterior ligament complex injury of thoracolumbar spine fracture. Spine (Phila Pa 1976), 2002. 27(19): p. 2154-8.
49. Vordemvenne, T., et al., Is there a way to diagnose spinal instability in acute burst fractures by performing ultrasound? Eur Spine J, 2009. 18(7): p. 964-71.
50. Gabriel, A.C., et al., Diagnostic accuracy of ultrasound for detecting posterior ligamentous complex injuries of the thoracic and lumbar spine: A systematic review and meta-analysis. J Craniovertebr Junction Spine, 2013. 4(1): p. 25-31.
51. Meinig, H., et al., Sensitivity and specificity of ultrasound in spinal trauma in 29 consecutive patients. Eur Spine J, 2015. 24(4): p. 864-70.
52. Erkan, S., et al., The analysis of functional and radiographic outcomes of conservative treatment in patients with low lumbar burst fractures. Injury, 2015. 46 Suppl 2: p. S36-40.
53. Bakhsheshian, J., et al., Evidence-based management of traumatic thoracolumbar burst fractures: a systematic review of nonoperative management. Neurosurg Focus, 2014. 37(1): p. E1.
54. Bailey, C.S., et al., Comparison of thoracolumbosacral orthosis and no orthosis for the treatment of thoracolumbar burst fractures: interim analysis of a multicenter randomized clinical equivalence trial. J Neurosurg Spine, 2009. 11(3): p. 295-303.
55. Abudou, M., et al., Surgical versus non-surgical treatment for thoracolumbar burst fractures without neurological deficit. Cochrane Database Syst Rev, 2013(6): p. Cd005079.
56. Yi, L., et al., Operative versus non-operative treatment for thoracolumbar burst fractures without neurological deficit. Cochrane Database Syst Rev, 2006(4): p. Cd005079.
57. Bailey, C.S., et al., Orthosis versus no orthosis for the treatment of thoracolumbar burst fractures without neurologic injury: a multicenter prospective randomized equivalence trial. Spine J, 2014. 14(11): p. 2557-64.
58. Panjabi, M.M., et al., Dynamic canal encroachment during thoracolumbar burst fractures. J Spinal Disord, 1995. 8(1): p. 39-48.
59. Wilcox, R.K., et al., A dynamic study of thoracolumbar burst fractures. J Bone Joint Surg Am, 2003. 85-a(11): p. 2184-9.
60. Langrana, N.A., et al., Acute thoracolumbar burst fractures: a new view of loading mechanisms. Spine (Phila Pa 1976), 2002. 27(5): p. 498-508.
61. Hiyama, A., et al., Relationships between posterior ligamentous complex injury and radiographic parameters in patients with thoracolumbar burst fractures. Injury, 2015. 46(2): p. 392-8.
62. Wood, K., et al., Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am, 2003. 85-a(5): p. 773-81.
63. Shamji, M.F., et al., A pilot evaluation of the role of bracing in stable thoracolumbar burst fractures without neurological deficit. J Spinal Disord Tech, 2014. 27(7): p. 370-5.
64. Dai, L.Y., L.S. Jiang, and S.D. Jiang, Conservative treatment of thoracolumbar burst fractures: a long-term follow-up results with special reference to the load sharing classification. Spine (Phila Pa 1976), 2008. 33(23): p. 2536-44.
65. Jo, D.J., et al., Clinical and radiological outcomes of modified posterior closing wedge osteotomy for the treatment of posttraumatic thoracolumbar kyphosis. J Neurosurg Spine, 2015. 23(4): p. 510-7.
66. Hitchon, P.W., et al., Nonoperative Management in Neurologically Intact Thoracolumbar Burst Fractures: Clinical and Radiographic Outcomes. Spine (Phila Pa 1976), 2016. 41(6): p. 483-9.
67. Shen, J., et al., Risk Factors for the Failure of Spinal Burst Fractures Treated Conservatively According to the Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS): A Retrospective Cohort Trial. PLoS One, 2015. 10(8): p. e0135735.
68. Boisclair, D., et al., Compressive loading of the spine may affect the spinal canal encroachment of burst fractures. J Spinal Disord Tech, 2013. 26(6): p. 342-6.
69. McCormack, T., E. Karaikovic, and R.W. Gaines, The load sharing classification of spine fractures. Spine (Phila Pa 1976), 1994. 19(15): p. 1741-4.
70. Park, H.J., et al., Modified thoracolumbar injury classification and severity score (TLICS) and its clinical usefulness. Acta Radiol, 2016. 57(1): p. 74-81.
71. Vaccaro, A.R., et al., Surgical decision making for unstable thoracolumbar spine injuries: results of a consensus panel review by the Spine Trauma Study Group. J Spinal Disord Tech, 2006. 19(1): p. 1-10.
72. Radcliff, K., et al., Does the load-sharing classification predict ligamentous injury, neurological injury, and the need for surgery in patients with thoracolumbar burst fractures?: Clinical article. J Neurosurg Spine, 2012. 16(6): p. 534-8.
73. Machino, M., et al., The complement of the load-sharing classification for the thoracolumbar injury classification system in managing thoracolumbar burst fractures. J Orthop Sci, 2013. 18(1): p. 81-6.
74. 孙俊刚, et al., TLICS 与 LSSS 综合评分在胸腰段骨折治疗中的意义. 实用骨科杂志, 2014. 20(11): p. 1019-1022.