经方以不加减为贵也

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来源/悦读中医 作者/马有煜

“经方以不加减为贵也”，也就是我所理解的：经方不容许随意胡乱加减。你看有些医生将经方加上若干味，或减去若干味，加减得面目全非还称为经方加减。经方是这样的吗？仲景在世的话，恐怕会令他老人家瞠目结舌的。

经方加一味或减一味，其针对的病因病机就不同，何况是在一张方子里加减那么多。譬如四逆汤加上一味大黄的话，还能称为四逆汤吗？还可以治少阴心肾阳衰的脉微细但欲寐吗？仲景可没有记载四逆汤可以加大黄之例。只有《备急千金要方》有四逆汤加人参又加大黄，汤名“温脾”，治在太阴脾土。这与四逆汤治在少阴心肾不同法。方名不同，针对的病机各异。

问题是首先要辨证，要把病机老老实实辨别清楚。来春茂先生治慢性结肠炎，用大黄附子汤加党参，并且将大黄用酒炒黑，取得不错的疗效。这也是因为辨证准确，虚多实少，一反大黄附子汤证的实多虚少的活法运用，值得我辈学习。但来氏方中也只是在大黄附子汤中加了一味党参，也只能称为来氏大黄附子汤加党参，而不是仲圣的经方。犹如温脾汤不是仲圣的经方一样。

经方的运用可以发挥，但不要随意乱加减。否则没有一个标准，大家乱了套数，则《伤寒论》的价值就埋没了。

总之，守方尚易，守药最难，实际上也就是辨证难。

当附子遇到大黄，用于阴盛阳衰则可。但经云水火者，阴阳之征兆也，金木者，阴阳之道路也。遇金木之温凉，不可概以大寒大热之附子或大黄。

不错，《伤寒论》也有加减方。举列小柴胡汤加减的例子论证之。小柴胡汤是少阳枢机之方，加减最为灵活。本方：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，炙甘草、生姜各三两，大枣十二枚。共计7味药，也有7个加减方。除了柴胡主治药不可减去之外，余六味皆可随机去掉。而替换的药有楼实、楼根、芍药、牡蛎、茯苓、桂枝、干姜、五味子等。减去最多的不超过3味，加进最多的不超过两味，不是随便乱加减。不是在一张原方里仅剩下一味柴胡光杆司令，而替换的药一起上。

病机的变化有量变和质变的关系。小柴胡汤证的7个加减方，都是病机所属证候稍有变化，病机的寒热虚实稍有变化，是量变而不是质变。所谓“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。是说但见一个证候有变化，而病机根本没有大的变化，仍然可以用小柴胡汤稍加减进行治疗。而不是但见口苦，或但见目眩，或但见寒热往来，或但见胸胁苦满不欲饮食，就可以不加辨证而用小柴胡汤。这是不许可的。因为仲圣眀训“病皆与之相应者，乃服之”。你诊断的病机与方剂相应么？不相应就别乱来，这是原则。守方尚易，守药最难，实际上也就是辨证难。承上启下，就是这么回事。

至于大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤，病机与小柴胡汤的病机不同。是质的变化，所以这5个方子不属于小柴胡汤证的随机加减方。随机加减方只能在小柴胡汤证里。这似乎有点刻板，但没办法，因为病机指向那里，你的药方就只能开到那里。正所谓：“谨候气宜，无失病机，此之谓也。”（《素问·至真要大论》）。

大道至简，经方也至简，“经方以不加减为贵也”就是至简。方证对号入座，随手拈来就可以治病。但大道不孤，引申为不能孤立地看问题。必须将《伤寒论》条文熟读，一点一滴记得住，运用时牢靠。因为不熟读，就不能对号入座，就不能区分方证而确定用某个经方。这一点对初涉经方的医生来说，是比较困难的。

小柴胡汤之“小”，含有“细”的意思。用小柴胡汤，证候虽然不危重，却也应该仔细辨证。“相对斯须，便处汤药”是要不得的。能做到方证丝丝入扣，扣上某个经方，就不必再加减而是用原方投之，这不是大道至简吗，而在审证过程中，心细不嫌麻烦，这又不是大道不孤吗！

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈（柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升，生姜五两，炙枳实四枚，大枣十二枚。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤）。（103）

大柴胡汤之“大”，又含有胆大心细的道理。呕吐不止，心下急痛，郁郁微烦，还得审察舌苔黄，脉弦滑，大便不通或发热等脉证，病机属少阳病兼里实，才可以用大柴胡汤。在审证候，诊断病机过程中，心要小。在决定用大柴胡汤时胆要大，就不要再犹疑而随意加减。正所谓“下笔已完宜复想，用心已到莫多疑”。

经方的加减是有原则的，《伤寒论》的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”就是原则。“随证治之”即随证候所属的病机变化而施治。也就是前面以小柴胡汤证为例说明的，在病机本质上未起变化，而只是病机所属的证候有些变化，才可以随机应变进行加减。如小柴胡证原来有心烦喜呕，若变为胸中烦而不呕，胸中烦与心中烦比较起来，痰热更甚，所以加栝楼实一枚涤痰热，而不必用半夏性温再去止呕。这是痰热程度有所变化，病机仍不离少阳。其余加减方与此相仿。

小柴胡汤证包括原方和七个加减方。如果小柴胡汤证的基本病机没有变化可以不加减，用小柴胡汤原方。病机所属的证候有量的变化，随机加减用药，这样的加减未脱离小柴胡汤的根本病机指针，即病位未涉及太阳和阳明，这种加减是至贵的。如果要随意加减，只要不脱离病机指针的原则，也还是可以的。但不是至贵的。因为“贵也”就是最好的，仲景原有的，原汁原味的。否则就是次等货。

至于麻黄桂枝各半汤、柴胡桂枝汤，实际上不属于加减方，而是属于偶方即复方。正如《素问·至真要大论》所说：“奇之不去则偶之，是谓重方。”“重方”即复方。可见仲景定方用药，既守原则又讲实效，方药都是精当的。能守得仲景之方，又能守得加减用药，就要闯过“实际上也就是辨证难”这一道关口，方为仲景之高徒。我辈应当朝着这个目标努力。

《伤寒论》的方证可以通治杂病。《伤寒来苏集》：“……且伤寒中最多杂病夹杂其间，故伤寒与杂病合论。”所以柴胡系列共计13方，如能熟记，用于金木温凉不和而生郁热的伤寒杂病，都有很好的疗效。

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104）

十三日是个什么数？经云七日太阳病衰，头痛少愈。太阳病经过正确的治疗及调理，大约经过七天可以初愈。如果不痊愈，就可能传入阳明或少阳。七加五等于一十二，五日为一候，在这五天当中，是传阳明还是传少阳？仲景并没有按照热论的一日太阳，二日阳明，三日少阳来表述，而主要是以辨证为依据。

胸胁满而呕，是少阳病小柴胡汤的主证之一；日晡所发潮热，是阳明病承气汤的主证之一。如果阳明病不严重，而少阳病的证候俱全，应该先解表后攻里，先以柴胡汤治疗。如果违反这一常规治法，不解表而先攻里，又不敢用大黄荡涤，而以丸药缓下，则不仅少阳病邪无以出路，而且大肠实邪滞留而下利。仍当少阳阳明兼治，以柴胡加芒硝汤主治。大柴胡汤证与柴胡加芒硝汤都是少阳病兼阳明里实，前者里实较重，后者里实较轻是其区别。但两方证都不在少阳病随证加减之例，故分别另列方名。当方证对号入座，选择运用，不再加减。

此方用于治疗少阳三焦气机不畅，大便不畅之病证也有效验。

伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之（桂枝一两半，黄芩一两半，人参一两半，炙甘草一两，半夏二合半，芍药一两半，大枣六枚，生姜一两半，柴胡四两）。（146）

少阳阳明并病，分辨邪实的缓急用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤主治如上述，多是误下导致的伤寒夹杂病。而柴胡桂枝汤证则是少阳之里兼太阳之表的方证（少阳半表半里，表里是相对而言的）。此方证在临证中经常可以遇到。

太阳伤寒六七日不解，而平素肝胃不和，正气较弱之人，多易传少阳而不传为阳明燥热。发热微恶寒，发热当也不甚。肢节烦疼，比身疼腰痛，骨节疼痛也轻微。可见不属太阳表实证。微呕，即少阳病心烦喜呕而不剧烈，心下支结也比胸胁苦满轻微。表里证俱轻，故以小柴胡汤和桂枝汤各半量而组合为方。临证时，只要审察到病人体质较弱，病机为太阳少阳并病，即可对号入座，照方投之，不必加减。

杂病，我的经验治虚人营卫不和，又有小柴胡证而皮肤发斑色淡红者，也有一定效验。肝胃不和的腹痛也可。如《金匮要略》载：《外台》柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之（柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两，炙甘草二两）。(147)

少阳病位主要在三焦相火和肝胆风木。伤寒六七日汗下失当，以致三焦相火的决渎水液失职，肝木疏泄湿土失常，胆火内郁，传变为少阳郁热而兼太阴水湿内聚之病。往来寒热，心烦，胸胁满，为少阳病的主证。下后损伤太阴脾阳，水湿内聚，水不化气，突出的证候是，不但胸胁气郁胀满，而且水湿内结于此，郁热蒸腾湿土，故但头汗出，渴而不呕，小便不利。所以临证时，审得少阳兼太阴之证，方证对号入座，照方投之，不必加减。无论是伤寒还是杂病，都能取得良好的效果。

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之（柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半，半夏二合半，大黄二两，牡蛎一两半，大枣六枚）。（107）

伤寒八九日，太阳、少阳、阳明并病，单用承气汤下法，变证蜂起，已成坏病即杂病。主证为神志方面的胸满烦惊，甚至谵语；三焦气机不畅方面的一身尽重，不可转侧；下焦气化不畅的小便不利。病机：邪犯少阳，弥漫三焦，表里俱病，虚实互见。

按照气化学说，少阳司天则厥阴在泉，厥阴司天则少阳在泉。厥阴主肝胆风木，少阳主心包和三焦相火。因此“邪犯少阳，弥漫三焦”，乃是木火合德，风火为病因，病位在肝胆而及于心包和三焦。又由于误下损伤中气，而邪实仍在，故病性为“虚实互见”，寒热相兼也寓于虚实之中。误下后三阳病俱在，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里。病位虽然主要在少阳，而兼太阳和阳明，所以“表里俱病”。这说明本方证是比较复杂的。

治法：和解少阳，通阳泄热，重镇安神。因为病机主要在少阳，所以主治以柴胡加龙骨牡蛎汤和解。寒热兼治谓之“和”，虚实兼治谓之“和”，表里兼治谓之“和”，调理气机升降谓之“和”。桂枝辛甘温，能解表也能通阳气，配茯苓化气通利小便，配大黄通泄郁热，这就是“通阳泄热”的含义。而龙骨、牡蛎、铅丹即是“重镇安神”之药法。

然而诸法皆可归纳为调理三焦气机之升降，以执简驭繁。首先要问，八九日是什么数？八是风温木气之成数，九是清金之成数。调理左右金木温凉（清）之气的升降，以达到调理三焦气机之升降。观本方十二味药，属偶方。柴胡、大黄为君药，一升一降。柴胡左升舒肝胆，大黄右降泻郁热。则枢机利，痰浊郁热解，因而神明安，小便通，一身和畅。后面的臣佐药皆依此意而施用。桂枝助柴胡之升，半夏、黄芩除痰热以助大黄之降，人参奠安脾土以协调左右金木之升降，皆为臣药。茯苓利水安神，龙骨、牡蛎铅丹重镇安神，佐助君臣降药之力，皆为佐药。而姜枣乃调和药性之使药。君臣佐使，次第井然。只要方证对号入座，无须加减。唯有铅丹有毒，现今用量一般不超过3g。如不放心，也可用赭石代之。

此方治疗肝阳上亢，痰火上逆而又兼脾气虚的中风，眩晕，失眠，心悸，耳聋耳鸣等病证，均可收到很好的疗效。用治癫狂病，近期疗效也不错。可酌情调整升降药的比例。

柴胡系列十三个方证已经讲述完毕。“方证对号入座”是指病证所属的病机与经方对号入座。有什么样的病机，就有什么样的经方应之，所以不须随意再加减。要做到这一步，不但要熟读方证的条文，而且要熟读“辨少阳病脉证并治”的其他条文，在辨证上多下工夫，才能准确诊断病机。按气化学说，少阳的本质是相火，标志是少阳。从本化则火亢；从标化则阳气不壮盛，所以称为“少阳”。

少阳病从标化为主，没有大热的证候，所以没有用石膏、知母之例。也没有大燥热腑实的证候，所以禁用三承气汤。少阳病的总病机是邪犯少阳，病位在半表半里，虚实寒热互见。也没有表实的证候，所以禁用麻黄汤发汗。误发汗太过，则病机就可能转化为少阴虚寒。更没有少阴病的阴盛阳衰的指征，所以禁用附子。若用附子，则病机可能转化为阳明燥热。这些病机原则问题，都可以在少阳篇的其他条文里找到根据。

所以治少阳病的最基本大法是调和金木左右的温凉之气。温为热之渐，热为温之极；凉为寒之渐，寒为凉之极。所以遇金木之温凉，不可概以大热之附子或大寒之大黄。这个论题基本上已经论证完毕。

“经方以不加减为贵也”，从通脉四逆汤说到柴胡系列方，我借谌先生之力，已经将理论推至顶极，到此为止，也告一段落。要进一步用实例加深论证，还得搬出“《伤寒论》医案医话——仲景高徒陈逊斋”这一专题。

仅供临床参考，非专业医生请勿

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