【新提醒】经方应用

张某，女，41岁，本县米坪镇人。2016年7月3日诊。

主诉：以四肢麻木凉痛3年，久治无效就诊。

患者平素体弱，3年前因产后感寒出现四肢凉痛麻木，在本镇医院及周围诊所治疗无效，后又到县医院、县中医院等多家医院久经诊治无效，经人介绍，来本所就诊。

刻诊：患者面色暗黄而虚浮，缺乏光泽，自诉： 四肢麻木凉痛，尤以肩、肘、腕、股及小腿部疼痛、麻木、发凉明显，天气转阴或气温稍低即加重，沉困乏力，倦怠思睡，易汗出，汗出后怕冷，四肢不温，稍食凉物即大便稀溏，小便清长，舌质暗淡，舌面满布瘀斑瘀点，苔白滑，脉沉微无力。

诊断：血痹。辩证：产后气血两虚，感受寒湿，寒凝经脉。

用仲景当归四逆加吴茱萸生姜汤以干姜易生姜加附子。

当归15，桂枝20，肉桂15，赤白芍各15，炙甘草20，干姜20，大枣20枚，细辛15，鸡血藤60，吴萸12，附子15。5剂，水煎服。

二诊：上药用后大便稀溏，麻凉依旧，但精神倦怠感减轻。依上方又加苍术15，山药30，附子加至20。5剂。

三诊：适逢经来，诉量少不畅，色暗有块，经来腹痛，舌质暗，舌体有瘀斑瘀点，脉沉微而涩。此血虚寒凝，血行不畅，瘀血阻滞脉道。

上方加桃仁15，水蛭6（研冲），土元10，汉防己15，制苍术20，山药30，附子加至30。

5剂，水、黄酒各半煎服，每日一剂，分三次服。

四诊：麻木、疼痛发凉减，精神明显好转，食欲佳，但怕冷怕风感不见改善，稍一受凉麻木、疼痛感即加重。余反复思考，再三斟酌：药既对证，而效果没有明显突破，征结何在？突然想到，在给患者切脉时感觉其腕部肌肉特别松软，且患者又反复强调特别易出汗，汗后怕风冷。随即诊其腹部，发现腹虽膨隆，腹肌却松软无力，按之如绵，肚脐深陷，这不正是黄煌教授反复强调的黄芪证吗？且麻木感也为黄芪桂枝五物汤证，于是调整思路，改方如下：

黄芪80，当归15，桂枝20，肉桂15，赤白芍各15，炙甘草20，干姜20，大枣20枚，细辛15，鸡血藤60，吴萸15，桃仁15，水蛭6（研冲），土元10，汉防己15，生附子15，苍术20，山药30。5剂，水煎服。

五诊：麻木、疼痛大减，汗出、怕冷明显减轻。效不更方，后在本方基础上黄芪逐渐加量，至黄芪200，生附子25，干姜50，吴萸15。服至20剂，诸证消失。患者怕病反复，又用原方比例取5剂，制成水丸，每服10g，每日三次。后经随访，愈后未发，三年痼疾，彻底痊愈。

按：本案经县、乡两级多家医院不间断治疗三年而无效，分析其特点有三：一是病起于产后，乃气血两虚，感受寒邪，血虚寒凝，病因突出“虚”与“寒”；二是临床表现为麻木、疼痛、自汗怕冷，经行量少不畅，色暗有块，经来腹痛，舌质暗，有瘀斑瘀点，脉沉微而涩，为阳气不足，血虚有寒，寒凝血瘀，病机突出“寒”与“瘀”；三是黄芪体质特点突出，面色黄暗，缺乏光泽而虚浮，尤其是肌肉松软，腹壁软弱无力，如按棉花，肚脐深陷，平时易出汗，汗后更怕冷怕风，稍食凉物即大便稀溏，易感冒，体质突出“黄芪证”的特点。治疗体会有二：一是突出辩方证：因病机为“血虚寒凝、内外皆寒”，故用当归四逆汤养血通脉、温经散寒以治外寒之四肢麻木凉痛，加吴萸、干姜、附子、山药、苍术温中散寒以治内有久寒的畏寒、便溏等。二是突出辩体质：本案前四诊疗效不佳的原因是忽视了辩体质，虽辩方证无误而疗效仍不尽人意，五诊后由于注意到病人黄芪体质的特点，在主方中加入黄芪一味，疗效即有较大突破。本案的治愈充分说明了黄煌教授提出的“未识方证、先辩药人”的临床经验的正确性和可重复性。           ——余泽运医案