左氧氟沙星、莫西沙星如何给药才正确？看看指南怎么说！
喹诺酮类是临床较常用的抗菌药物，可直接抑制细菌的 DNA 合成，其中环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星是二、三、四代喹诺酮类的经典代表，他们的共同特点是抗菌谱广、口服吸收好、总体耐受较好，临床上广受欢迎。
合理使用喹诺酮类药物是目前临床的一大难题。本文将结合指南教材，分别对肺炎、鼻窦炎、化脓性扁桃体炎、支气管炎、支气管扩张症、慢性阻塞性肺病急性加重等呼吸道常见疾病的抗菌治疗进行分析探讨。
《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 版）》：
门诊轻症 CAP 患者尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，呼吸喹诺酮类可用于药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受的替代治疗（II B）。
对于需要住院住院的 CAP 患者，推荐单用 β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类（II B）。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不要皮试。
左氧氟沙星、莫西沙星因对社区获得性肺炎（CAP）的常见致病菌（包括肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等）的抗菌活性较高，被称作为「呼吸喹诺酮」。而环丙沙星对肺炎链球菌的耐药率较高，所以未被纳入。因此 CAP 使用环丙沙星多数情况下并不合理，除非高度怀疑或明确致病菌为铜绿假单胞菌。
门诊治疗 CAP，喹诺酮类是浓度依赖性抗生素，每天 1 次，比较方便，而头孢青霉素类属于时间依赖性抗生素，2-3 次/天，门诊使用比较繁琐，但头孢曲松半衰期较长，可每日一次使用。
需要说明的是，CAP 头孢青霉素类联合喹诺酮类两联抗菌治疗实无必要，因两药抗菌谱有重叠，除非是重症 CAP 或需要入住 ICU 的 CAP。
医院获得性肺炎（HAP）或呼吸机相关肺炎（VAP）时铜绿假单胞菌较为常见，铜绿假单胞菌感染时还是相对比较推荐环丙沙星、左氧氟沙星的。
《2012 年 IDSA 成人与儿童急性细菌性鼻窦炎临床实践指南》：
大多数急性鼻窦炎是病毒或过敏引起的，出现以下情况则提示急性细菌性鼻窦炎：
急性鼻窦炎症状体征持续 ≥ 10 天而无改善；
症状严重或发热 ≥ 39 度伴脓性鼻涕或面部疼痛持续 >3-4 天；
典型的病毒性上呼吸道感染持续 5-6 天好转后新出现的发热、头痛、鼻涕增多。
急性细菌性鼻窦炎常见致病菌为肺炎链球菌与流感嗜血杆菌，抗菌药物首选推荐为阿莫西林/克拉维酸，如有严重青霉素头孢类过敏者，则推荐莫西沙星或左氧氟沙星。
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虽然呼吸喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星）对常见的呼吸道病原体仍高度敏感，包括青霉素敏感的肺炎链球菌与产 β 内酰胺酶的流感嗜血杆菌或卡他莫拉菌，然而有 8 个 RCTs（随机对照试验）证明呼吸喹诺酮并不优于 β 内酰胺类抗生素（青霉素、头孢类等），有 meta 分析提示氟喹诺酮类与 β 内酰胺类抗生素相比并无优势。
《A 族链球菌咽炎诊治指南：IDSA 2012 年更新》
无青霉素过敏者：
青霉素 V 口服 10d（强高）
阿莫西林 口服 10d（强高）
苯唑青霉素 G 肌注 1 剂（强高）
青霉素过敏者：
头孢氨苄 or 头孢羟氨苄口服 10d（强高）
克林霉素口服 10d（强中）
阿奇霉素口服 5d（强中）
克拉霉素口服 10d(强中）
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急性体化脓性扁桃体炎最常见的致病菌是化脓性链球菌（A 族链球菌，GAS），目前 GAS 还没发现对青霉素耐药，所以首选青霉素或一代头孢，一般不推荐喹诺酮类，治疗关键是疗程到足够，治疗目标是清除细菌。
急性支气管炎以病毒感染为主，以对症治疗为主，不推荐常规使用抗菌治疗，过度使用抗菌药物有可能导致细菌耐药、增加药物不良反应风险与医疗经费。如考虑肺炎支原体与肺炎衣原体感染，可使用阿奇霉素、左氧氧沙星、莫西沙星、多西环素等抗菌治疗。需要说明的是，国内肺炎支原体对阿奇霉素的耐药率较高。
《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017 年更新版）》
COPD 急性加重（AECOPD）的最常见原因是上呼吸病毒感染和气管-支气管感染，气道内细菌负荷增加或气道内出现新菌株。通常认为最常见的三种病原体是: 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺链，其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金葡菌等。
但国内一项大型多中心研究显示，884 例 AECOPD 患者中 331 例从痰液培养获得细菌菌株 (37.4%)。其中 78.8% 为革兰阴性菌, 最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，其次为流感嗜血杆菌，15% 为革兰阳性球菌，包括肺链和金葡菌。
如患者无铜绿假单胞菌危险因素则推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的 β 内酰胺类, 同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。
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中国《成人支气管扩张症诊治专家共识》
支气管扩张仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。
支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和 或喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。
根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：
近期住院；
频繁发作（每年 4 次以上），或近 3 个月以内应用抗生素；
重度气流阻塞 (FEV1 < 30%)；
口服糖皮质激素 最近 2 周每日口服泼尼松。
至少符合 4 条中的 2 条及既往细菌培养结果选择抗菌药物。无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者初始性治疗的抗菌药物可选择青霉素类、第二、三代头孢、莫西沙星、左氧氟沙星。有铜绿假单孢菌感染高危因素的患者初始抗菌治疗可选择具有抗假单胞菌活性的 β 内酰胺类、氨基糖苷类、环丙沙星或左氧氟沙星，可单独或联合应用。
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喹诺酮类在呼吸系统疾病中使用较为广泛，临床使用仍需要注意以下事项：
1. 呼吸道感染应根据病情严重程度、最可能的致病菌、当地耐药风险、患者年龄、肝肾功能、合并症、潜在的依从性和费用等情况选择合理的抗菌药物；
2. 环丙沙星的说明书适应症：包括敏感 G-杆菌所致支气管感染急性发作及肺部感染；
3. 左氧氟沙星的说明书适应症：社区获得肺炎、院内获得性肺炎、急性细菌性鼻窦炎慢性支气管炎的急性细菌性发作等；
4. 莫西沙星的说明书适应症：急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎等，超说明书适应症：多重耐药结核病；
5. 喹诺酮类 18 岁以下儿童青少年及孕妇禁用，早年的研究认为喹诺酮类对软骨发育有影响，但国外已有少数指南对 18 岁以下患者有所放开，但国内仍需非常谨慎，以避免医疗隐患与纠纷；
6. 应重视喹诺酮类的不良反应，对于兴奋烦躁、癫痫抽搐、重症肌无力、QT 延长等患者应避免使用，喹诺酮类的严重不良反应还包括肌腱炎、肌腱断裂、外周神经病变等。
作者：李勇
编辑：飞腾
投稿：xiangfeiteng@dxy.cn
参考文献
1. 国家卫生健康委员会. 中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告（2018）.http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594/201904/1b5a42f0e326487295b260c813da9b0e/files/c4328389c1b2462983fa94da9093cd05.pdf
2. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72-e112. doi:10.1093/cid/cir1043
3. 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版) [J]. 中华结核和呼吸杂志. 2016.39(4):1-27.
4. 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(4):255-280.
5. Ye F, He LX, Cai BQ, et al. Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China. Chin Med J (Engl). 2013;126(12):2207-2214.
6. 成人支气管扩张症诊治专家共识编写组. 成人支气管扩张症诊治专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(007):485-492.
7. 环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星药品说明书.