AANS 急性颈椎和脊髓损伤管理指南部分推荐
翻译：中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱脊髓损伤与康复学组
近期，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱脊髓损伤与康复学组翻译了最新版美国神经外科医师协会（AANS）急性颈椎和脊髓损伤管理指南所推荐的部分内容，现将其发布以供骨科同道学习借鉴。
颈椎损伤院前制动
II级推荐
所有合并颈椎或颈脊髓损伤，以及存在引起颈椎损伤的受伤机制的患者，均推荐进行脊柱制动。
在现场伤检分类时，对潜在的脊髓损伤患者，推荐由经过训练经验丰富的急救专业人员决定在转运过程中是否需要进行制定。
对清醒、警觉、未中毒的创伤病人，没有颈痛及颈部牙痛的患者，无异常的感觉及运动功能障碍的患者，无重要合并伤的患者不推荐进行脊柱制动。
III级推荐
推荐采用颈托合并带有支持性衬垫的背板条带固定，能够有效的限制颈部的活动。
一直以来沿用的沙袋及条带固定脊柱的方式由于固定不足，不推荐使用。
对脊柱穿透损伤不建议行脊柱固定，有可能导致复苏延迟而增高死亡率。
急性颈脊髓损伤的转运
III级推荐
推荐对急性颈椎或颈脊髓损伤的患者进行快速而谨慎的转运，从受伤地点使用最恰当的转运方式转移至最近的权威医疗机构。
如果可能的话，推荐最好将患者转运至专业的急性脊髓损伤诊治中心。
急性颈脊髓损伤的临床评估
神经系统评估
II级推荐
推荐将ASIA分类标准作为存在脊髓损伤患者的首选神经功能评估方法。
功能结果评估
I级推荐
推荐脊髓功能独立测量表III作为脊髓损伤患者脊髓功能评估和随访的首选评估方法。
脊髓损伤相关疼痛评估
I级推荐
推荐国际脊髓损伤疼痛评估基础方法作为首选的脊髓损伤相关疼痛评估方法。疼痛评估包括脊髓损伤患者疼痛严重性，疼痛生理功能、疼痛情感状态等。
影像学评估
清醒无症状患者
I级推荐
患者清醒，不伴有颈部疼痛及压痛，神经系统查体正常以及能够完成颈椎活动度检查的，不推荐进行颈椎的影像学检查。
对于上述患者在没有进行颈椎影像学检查的条件下推荐进行非持续性的颈椎固定。
清醒有症状患者
I级推荐
清醒，有症状的患者，推荐进行高质量的CT扫描。
如可进行高质量的CT扫描，则不必行X线检查。
如无法进行高质量的CT扫描，则推荐进行颈椎3位片检查(颈椎正侧位片和张口位片)。
III级推荐
清醒的患者伴有颈部疼痛或压痛，高质量的CT检查或是颈椎3位片检查提示正常，则应考虑如下建议：
持续颈部固定至症状缓解。
颈椎动力位片如正常，则进行间断的颈部固定。
伤后48小时内颈椎MR如正常，则进行间断的颈部固定。
主治医生决定进行间断的颈部固定。
意识不清或无法评估的患者
I级推荐
对于意识不清或无法评估的患者，首选高质量CT检查。如可进行高质量的CT扫描，则不建议行颈椎3位片检查。
如无法进行高质量的CT扫描，则推荐进行颈椎3位片检查。若存在可疑区域可在条件允许下再行CT检查。
II级推荐
对于CT检查阴性，但高度怀疑损伤的患者，则推荐由接受过脊柱损伤的诊断及治疗相关培训的医生进一步处理。
III级推荐
对意识不清或无法病故的患者，高质量的CT检查或是颈椎3位片检查提示正常，则应考虑如下建议：
持续颈部固定至症状缓解。
伤后48小时内颈椎MR如正常，则进行间断的颈部固定。
主治医生决定进行间断的颈部固定。
对于意识不清但CT检查阴性的患者，不推荐进行颈椎动力位片检查。
颈椎骨折脱位的早期闭合复位
III级推荐
推荐对清醒的颈椎骨折脱位患者采用颅骨牵引进行早期闭合复位来恢复颈椎的解剖力线。
不推荐对伴有额外前方损伤的患者进行闭合复位。
推荐对两类患者进行磁共振检查，包括伴有意识改变不能在闭合复位时进行检查的患者以及闭合复位失败需要进行前路或后路手术的患者。复位前的磁共振检查证实1/3到1/2伴有小关节半脱位的患者有破裂或突出的颈椎间盘。这些发现并不影响清醒患者闭合复位的效果，因此在这种情况下磁共振检查的作用并不确定。
急性颈脊髓损伤的心肺功能管理
III级推荐
推荐治疗急性颈脊髓患者应在重症监护病房或有类似设施的病房进行。
推荐采用心脏、血流动力学和呼吸监测设备来评估心血管异常和呼吸功能不全。
推荐尽快纠正颈脊髓损伤患者的低血压(收缩压<90mmHg)。
推荐在颈脊髓损伤7天内将平均动脉压控制在85到90mmHg。
急性颈脊髓损伤的药物治疗
I级推荐
不推荐使用甲基强的松龙(MP)治疗急性脊髓损伤(SCI)。考虑MP治疗的医生应该记住食品和药品监督管理局(FDA)并未批准该药品用于治疗SCI。没有I级或II级医学证据支持MP治疗急性SCI会有临床获益。散在的III级证据报告显示效果不一致，这可能和随机因素或选择偏倚有关。然而，I级、II级和III级证据都表明大剂量激素和有害的副作用包括死亡相关。
不推荐使用GM-1神经节苷脂(sygen)治疗急性SCI。
下颈椎损伤分型系统
I级推荐
SLIC(Subaxial Injury Classification)分型被推荐作为颈脊髓损伤的分类系统。这个分型系统包括形态学、韧带结构和神经损伤评分，因此传递了大量有关病人损伤情况的信息。这种分型系统在测试者间的可信度高，同类相关系数达0.71。
CSISS(Cervical Spine Injury Severity Score)被推荐作为颈脊髓损伤患者骨折类型和不稳定分级的分类系统。尽管这种分型具有完美的可信度(观察者内和观察者间的同类相关系数达分别达0.977 和 0.883)，但是这种分型系统在某种程度上比较复杂，因此其应用范围可能局限于临床试验，而日常临床工作中受到限制。
III级推荐
Harris分型不被推荐应用到下颈椎损伤，因为在颈脊髓损伤的影像学研究中，其对骨折和软组织特性的描述同类相关系数达较低，仅为0.42，可信度低。这种分型系统可能应用于与其他可信度更好的测量指标的比较研究。
Allen分型不被推荐应用于下颈椎损伤，因为这种分型系统对于骨折损伤机制和影像学方面的描述可信度低，同类相关系数达较低，仅为0.53。幸运的是这种分型系统并没有被广泛应用。
下颈椎损伤的治疗
III级推荐
推荐对下颈椎骨折或脱位行闭合或开放复位，以脊髓减压和恢复椎管容积为目的。
推荐采用外固定或内固定方式稳定颈椎，促使患者早日活动和康复。考虑手术治疗的时，对无脊髓压的患者，选择前路或后路固定融合均可。
下颈椎骨折和脱位的患者无其他合适治疗方式可供选择的情况下，推荐卧床牵引。
对推荐于强制性脊柱炎的患者，即使为轻微外伤，也应行CT和MRI检查。
当强直性脊柱炎患者考虑手术治疗时，推荐性后路长节段固定融合或前后联合入路固定融合，单纯前路固定融合手术失败率高达50%。
中央型颈脊髓损伤的处理
III级推荐
推荐中央型颈脊髓损伤患者，尤其是神经功能障碍严重者在重症监护科治疗。
推荐行包括心功能、血流动力学和呼吸功能检测在内的措施，使患者伤后第一周内平均动脉压维持在85-90mmHg，以维持脊髓灌注。
推荐对骨折脱位早期复位。
推荐对存在脊髓压迫尤其是前方局限性压迫患者行手术减压。
儿童颈脊髓损伤诊断评估
II级推荐
大于3岁创伤患儿，处于清醒状态，不合并神经损伤，没有脊柱区压痛，无痛的牵张损伤，无法解释的低血压，无中毒状态时，不推荐行颈椎的影像学检查；
小于3岁创伤患儿，当GSW>13分，无神经功能障碍，无脊柱区域压痛，无痛的牵张损伤，无法解释的低血压，无中毒状态时，并非机动车损伤，坠落损伤高度小于1米时，不推荐行颈椎的影像学检查；
对有外伤史，但没有达到上述两组标准的患儿推荐颈椎X光片或高分辨CT。
III级推荐
9岁以下患儿推荐使用前后位及侧位颈椎X光片或高分辨率CT检查评估颈椎疾患。
9岁以上患儿推荐前后位，侧位，张口位颈椎X光片或高分辨率CT检查评估颈椎疾患。
高分辨率CT用于检查可疑脊髓损伤阶段，用以排除隐匿性骨折或评估不适合X平片检查的部位。
静态X线及CT阴性，仍怀疑颈椎不稳，可行屈伸动力位像进一步评估;也可行MRI检查，评估神经状态、韧带完整性、判断神经功能预后。
无骨折脱位颈脊髓损伤
诊断
III级推荐
无骨折脱位颈脊髓损伤患者推荐进行怀疑损伤部位的MR检查。
推荐行全脊柱X片检查。
对于无骨折脱位颈脊髓损伤患者的脊柱稳定性评估，推荐在急诊处置和末次随访时进行动力位X片检查，特别是MR检查提示神经外结构阴性的患者。
对于无骨折脱位颈脊髓损伤患者不推荐进行血管造影和脊髓造影。
治疗
III级推荐
推荐对损伤节段进行外固定治疗12周。
对于症状逐渐改善的和动力位片检查提示脊柱稳定的患者推荐进行早期非持续性的外固定治疗。
推荐6个月内避免进行高度危险的活动。
深静脉血栓形成和血栓栓塞的相关问题
预防
I级推荐
对于有严重运动障碍的颈脊髓损伤患者应当预防性治疗深静脉血栓。
推荐应用低分子肝素或可翻身床或联合应用预防深静脉血栓。
推荐应用低分子肝素结合弹力袜或电刺激预防性治疗深静脉栓塞。
II级推荐
不推荐单纯应用低分子肝素预防性治疗深静脉血栓。
不推荐单纯应用口服抗凝药预防性治疗深静脉血栓。
推荐早期(72小时内)进行深静脉血栓的预防性治疗。
推荐持续3个月预防性治疗深静脉血栓和肺栓塞。
III级推荐
不推荐应用腔静脉过滤器作为常规的预防措施,但建议对于药物抗凝治疗失败或对于抗凝和/或物理预防禁忌的患者应用腔静脉过滤器。
诊断
III级推荐
对于颈脊髓损伤的患者诊断深静脉血栓推荐应用：多普勒超声、血管弹力图描技法、静脉造影以及临床检查等。
