【中医临证】凭脉辨气，以知病源

原创 行尚堂 上海行尚堂中医诊所 3天前

内经言：治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可以知人之形气矣。为医者需明在道地理，阴阳气化，学中医有一个层面是永远绕不开的，就是“气”，学中医最后不入“气”的层面就很难达到更高的层次。何为”气“，气是天地一切有相、无相的载体，以形之大、其布之广无所不包。今天分享学生跟诊总结，以便理解气机的重要性。

学生跟诊总结

这次我自己生病，几乎尝试了所有我知道的中医外治法，最后不得不请出老师杀手锏。虽然多吃了几天苦头，但觉得很值得。感触颇多。深深体会到，学医不明理，治病就是概率事件。虽然这样也能看好一部分病，但这不是我们的最终目标。虽然离“明”医还差得好远好远，但一定要时刻记住以“明理”为目标，此为学医之本心。

关于痔疮，引用内经所言：

经言：因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。即饮食过饱伤脾，脾胃不能消化水谷，下趋肠道，而导致痔病。

经言：太阳之胜，凝凓且至，非时水冰，羽乃后化，痔疟发。即受寒引发痔疮。

经言：少阴之复，燠热内作......热气大行，介虫不复，病疿胗疮疡痈疽痤痔。即少阴热化引发痔疮。

经言：肾脉微涩，为不月、沉痔。此言左尺脉气血不通，为痔疮之脉，也可以是月经不调。

经言：督脉为病，可见其女子不孕，癃痔。即言督脉可见痔疮，为督脉气机不升可见此病。

经言：足太阳膀胱经，主筋所生病者，痔、疟、狂、癫疾、头□项痛。言膀胱经主筋所生之病包括痔疮。

综上，痔疮与太阴、少阴、太阳、督脉有关。

(太阳受寒，气不能升发聚于下面；少阴热化——热化气才会膨胀。太阳（督脉）寒化。饮食不节或辛辣，肠道壅塞不通，气机下迫。），

由此再来回顾常用的治疗痔疮的方法：

上龈系带结节，八髎局部刺血或者挑治，委中放血，百会+承山——督脉，膀胱经上下功夫。

二白，孔最——肺与膀胱相别通，也相当于在膀胱经上下功夫。

痔疮名方乙字汤：大黄，当归，柴胡，升麻，黄芩，甘草——在脾胃上下功夫，升脾降胃肠。

以上都未出内经所言，暗合气机之道。让我深深感受到，一定要学懂气机升降。很多时候我们在用气机，却不明气机，所以时效时不效。

但就算你知道理论上，痔疮是气机郁滞在下，不得升提，但实际运用中又有变数，并非升提就可以解决所有问题，你还得搞清楚，是什么原因导致升提不利，要去掉那个原因。

比如我的血栓痔，主要是滑脱，没有明显的红，热。但有胀痛。人疲劳。很容易诊断为脾虚下陷。看起来乙字汤+黄芪党参之类很完美。

但老师根据脉象，说我是木土交错，左关受到太阴司天影响生湿，木不在本位克了脾土（本身脾土弱），右关有风象。治左关的湿为本，治右关的风为标。

用河洛之术：左手350，右手530

写左手觉得人松了，头胀减轻。写右手觉得右半边身体比左边更轻松。后来觉得当天胸口和头部的闷胀没有了。

老师给我的方子：

苍术15       茯苓15      防风15        藿香9

干姜3        黄连6         赤石脂15    桂枝9

枳实3        炙甘草3

老师以治中焦脾胃为本治湿调寒热，（用苍术藿香苦温辛散湿，茯苓甘平利湿，干姜黄连去脾胃的寒与热），兼治木气（防风辛温祛风，赤石脂辛酸温泻而有升）

(注：服药后明显好转)

这里有几个点：

1、没有出现升麻柴胡等升提药。因为有湿盖其外，此时升提转不动，所以先去湿盖。这是治脾胃第一步。第二步，湿去之后，才能升提或者健脾，加强脾胃功能。所以可以推测乙字汤效果有限。同时也解决了用柴胡的一个疑问。之前我不是觉得有些病人可以用柴胡，但老师没用，看来也是类似，有用柴胡之征，未必到用柴胡之“机”。真正感受到用药如用兵，“机”很重要。

2、以苦治湿，同时又是温，辛之品，降中有升散，不是呆板地降、收。

3、风在木位，考虑内风。风在它位，对它位来说就是外风——不知道对不对。我以前对内外风的理解是感受外界的风邪叫外风。所以老师用防风时，觉得不理解，干嘛不用芍药呢，不是身体里面的木土交战吗？

4、有胀就有热，故大队的苦，温，辛药中加入苦寒之黄连。而整个方子是偏温散的，温散使肿块气化，并无活血化瘀之品。估计多数人会用清热利湿+活血化瘀来治疗痔疮，尤其是血栓痔，怎么可以不活血化瘀呢？

附件：关于痔疮的一些套路，但一定要知道为啥这么套路---------

方便法（轻者）：

如果还未形成血栓，只是脱出的话，可以在晚上睡觉前把痔核用手推回肛门，然后用纱布把肛门塞一个晚上，防止它再脱出来。这样它在体内血液循环好了之后，一个晚上也许就好了。

耳穴：

肛门，部位对应，可以加强局部的血液循环，缩小痔核。

直肠，乙状结肠之类可以帮助大便顺畅。（生病期间尽量保持大便顺畅。）

脾，消化系统皮质下，可以帮助提气。

（以上是套路，可以根据脉象来贴）

针灸：

上龈系带白点或者红血丝。有的人可能就是上龈系带有点白，白点不明显，最好也处理一下。如果管用，当下局部就有放松的感觉。后面可能几天内会慢慢缩小。（不是每个人都有。）

百会+承山

委中，八髎找地方放血，八髎挑治

二白，孔最

局部放血：

如果形成血栓痔了，局部放血。

注射器针头

侧卧

刺血点靠下，这样方便血往下流出来。

酒精消毒。

刺血后一边挤压一边擦，把淤血挤干净。

不会感染，针孔不大。

下手要狠，略有点痛，可忍。

放后最好用棉花涂点眼药膏或者痔疮膏塞肛门压迫一下。

外用药膏：

马应龙适合用于湿热瘀阻的痔疮。

可惜药膏多半是清凉的，不知道是否临床湿热的比较多。是否应该开发一个湿多余热的痔疮膏。或者反佐一些苦温的药。