一个尿毒症病人的艰难选择
天津大学泰达医院 李青
“还有别的办法吗？”这是查房时，一个患者无助而又渴望的问我。
这是一位外地农民，53岁。10年前发现高血压，未在意，也没有进行相关检查和正规治疗。3年前感觉头晕得厉害，一量血压，高压200多，当地检查发现还有尿蛋白2 ，血肌酐300多，已经肾衰了。他到外地的一家大医院就医，没有住院，门诊看了看带了一些药回家治疗。
1年前复查过一次血肌酐500多，未重视。半月前感觉面色苍白，疲乏无力，恶心呕吐，于是特意从外地过来找到我。我看他带来的检查资料，感觉病情严重，建议他住院治疗。他说，找你来就是为了住院好好治一治。
住院后检查，发现：血肌酐1031µmol/L，一般来说，血肌酐超过700µmol/L就考虑是尿毒症；血红蛋白54g/L，血红蛋白低于60g/L就称为重度贫血；pH 7.293，碱剩余-10.2mmol/L，严重的代谢性酸中毒，已经失代偿（图1-3）。
图1-图3
专科医生一看就明白，这已经是尿毒症，重度肾性贫血，代谢性酸中毒。而且他还有尿蛋白、低蛋白血症，轻度高血钾和高血磷等。
肾功能显像（ECT）测他的肾小球滤过率为4.28ml/min（图4）。正常人是90ml/min以上，如果小于15ml/min就诊断为慢性肾脏病5期，或者称终末期肾病，也就是通俗说的尿毒症。
图4
ECT是判定肾功能的金标准，他尿毒症的诊断已经是板上钉钉了，而且很严重。
终末期肾病需要肾脏替代治疗，替代治疗的措施有三个：肾移植、血液透析和腹膜透析。
从器官来源、移植费用及患者年龄考虑，肾移植对他而言应该是遥不可及的。即使家人捐献器官，未来长期服用昂贵的抗排异药，也会压得他喘不上气。透析是难以避免了。
选择什么方式透析？
● 血液透析
简称血透，港台地区称“洗肾”。就是在手臂上做一个小手术，建造血管通路，将血液导流到透析机中，利用人造的滤过膜，在体外对血液进行持续的过滤，清除毒素和代谢废物，然后将过滤后的血液回输给体内。
● 腹膜透析
简称腹透，人体自身的腹膜具有滤过功能，腹透就是利用腹膜作为透析膜，在体内对血液进行过滤，以清除体内的毒素和代谢废物。也是在腹部做一个小手术，建立固定的腹腔通路，利用这个通路向腹腔“输液”，每天3~4次，每次3~4小时。
血透和腹透哪个更好？
血透的优缺点
一、血透的优点
到医院接受治疗，由医护人员操作，患者什么都不用管，躺在床上四个小时透析就完成了。安全、心安，而且出现问题能第一时间得到医护人员的处理。
二、血透的缺点
● 传染病
全都是血液操作，即使管理严格，但血液传染病比如乙肝、丙肝甚至梅毒、艾滋病的风险仍较高。
● 不方便
患者必须要到医院里来，不管刮风下雨、不管什么样的恶劣天气，每周都要来医院三次。疫情期间全员封闭，这个缺陷暴露的更明显。
● 对心脏负担重
透析前透析机预充部分液体，透析结束多余的水分就被清除，四个小时内血容量就像“过山车”一样起起伏伏对心脏造成巨大的负担，心衰、心血管疾病和老年病人难以承受。
● 残余肾功能丧失
透析后进一步加重肾脏缺血，残余的那点肾功能逐渐丧失，尿量逐渐减少最后无尿。肾脏具有内分泌功能，哪怕一点残余肾功能对人体都是有益的。
腹透的优缺点
一、腹透的优点
● 足不出户，在家完成
患者本人，或者家人甚至固定的护工，经过严格的培训后就可以自行在家操作，不用来医院。
而且时间灵活，对正在上学或者有工作的患者更是方便。如果使用腹透机，对日间的工作甚至没有任何影响。
● 保护残余肾功能
透析本身对残余肾功能没有影响，可维持正常的尿量，残余的肾脏还可分泌促红素、活化维生素D，并可排除一定的毒素。
● 心功能稳定
对心血管疾病、心衰和老年人的心功能都没有影响，对血压的影响也比较小，血压稳定。
● 费用比血透低，生活质量相对较高。
二、腹透的缺点
● 条件严格
腹透都是居家进行，所以要求有独立的房间，并能定期消毒。患者本人或者家人要有一定的健康素养，无菌观念强，依从性好，否则容易发生细菌感染甚至腹膜炎。
● 个别情况透析不充分；长期透析，腹膜功能减退，透析能力下降。
● 每天需要4袋2L的腹膜透析液，必需由专门的配送公司配送，偏远地区配送是个问题。
总的来讲，血透和腹透的优缺点都是相对的，二者也不是对立的，而是可以互补的。先做腹透者可以转血透，持续血透者也可以转腹透，腹透期间也可以血透。
现在回到这位患者，他在我这里治疗都没有问题，问题是回家后怎么办？
做血透？他家距离县城50里地，从家到县医院往返加透析时间大概需要一天，如果每周3次规律透析的话，意味着每周有3天要往返医院，而且还不敢保证他们县医院有没有血液透析。
做腹透？不用跑医院，经过培训后在家就能完成。但问题是，每天几袋腹透液，城市的居民有公司专门配送，而他家远离城市，有公司配送腹透液吗？
如果不做透析，他的生命维持不了多久。所以，对文章开头他提出的问题，我难以回答。他的问题，也是众多农村或者偏远地区尿毒症患者共同面对的问题，医生难以解决。
此外，说说他的发病过程。尿毒症不是一朝一夕发生的，期间要经历漫长的过程，早、中期任何一个阶段正规治疗，都能遏制病情的进程，延缓肾脏避免尿毒症的发生。
估计10年前他就得了肾脏病，他的高血压应该是肾脏病引起的肾性高血压，但他发现高血压之初没有检查治疗，失去了肾脏病早发现、早治疗的机会。
发现高血压要早控制，发现肾脏病要早治疗。千万不要怕花钱不检查、不治疗，拖到最后花钱更多，而且可能因病返贫。