PICC拔除7周后局部持续疼痛，90%的医生都会忽略这个问题

*仅供医学专业人士阅读参考

PICC拔管后的并发症别忽视！

案例再现

2020-12-16，笔者为33床PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）带管患者更换敷贴，听到34床乳腺癌患者在一旁自言自语：为什么PICC拔除后，手臂还一直疼痛？
后笔者评估了患者的置管经过及疼痛情况，了解到的过程是这样的：

  • 因化疗需要，患者于2020-04-03行PICC置管术，2020-11-04化疗结束予拔管。

  • 留置PICC期间，大概是在2012-10中旬，曾经发生过PICC堵管。经过导管再通（根据患者描述，应该是尿激酶溶栓），这根导管保留至化疗结束拔管，拔管过程顺利。

  • 但拔管后患者总是感到左上臂置管部位存在疼痛，有时感到刺痛，有时是隐痛，NRS评分3分。

我们一起来听一下笔者与患者的交流视频：

B超检查报告：左侧腋静脉、肱静脉内径较右侧稍细，右侧内径约6mm，左侧内径约4mm。
后续处理：

  • 对患者进行疼痛评估的宣教；

  • 局部用水胶体透明贴外敷；

  • 红外线神灯照射，30min/次，2次/日。

案例小结：

通过本案例分享，患者PICC拔管后疼痛可能与置管后静脉血流缓慢、化疗药物对静脉的刺激、留置期间发生堵管等因素有关，虽然没有报告静脉血栓形成，但相比未置管侧的静脉内径变细，静脉内膜损伤的病理表现是存在的。由于拔管时间已有7周之久，使用红外线神灯照射和水胶体透明贴贴敷的目的，主要是改善血流，促进炎症消散，环节局部疼痛。最终效果如何，有待进一步的观察。
文献报道，PICC在肿瘤化疗患者中应用最为广泛。PICC导管如无并发症发生，一般可留置使用12个月，可有效避免化疗药物外渗，保证治疗顺利完成，减轻患者痛苦。但PICC在使用过程中仍存在较多并发症，如静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓形成、纤维蛋白鞘形成等，严重者可导致导管失功，甚至拔管。
目前，PICC留置期间的并发症已引起临床医护人员的重视，但拔管后的并发症常常被忽视。通过查阅文献，有作者报道了PICC导管拔出后，患者术侧肢体胀痛时有发生，性质及程度各不相同，给患者心理状态及生存质量造成一定影响。
有作者通过对PICC导管拔除患者的临床资料进行回顾性分析，探究引起肢体胀痛的主要因素，并提出相应的护理措施，为临床提供借鉴，现整理如下。

肢体胀痛诱发因素

1.静脉回流不畅：
导管在留置期间，对静脉回流造成一定的影响，特别是因导管血栓形成而拔管的患者，血管在穿刺部位形成纤维鞘，造成局部静脉回流不畅，进而引发肢体胀痛。
2.血管损伤：
PICC导管留置期间在血管内会随血流漂浮，并且随着肢体活动而活动，不断刺激血管内壁，使血管内壁受到损伤，特别是发生机械性静脉炎的患者，导管拔除后肢体胀痛较明显。
3.局部炎症：
PICC导管虽然具有良好的生物相容性，但对于人体来说毕竟是异物，长时间的异物留置，使留置导管局部血管出现微炎症状态，导致局部红、肿、胀、痛，导管拔除后，局部血流恢复，局部炎性因子随血流扩散，导致机体抵抗能力低下。
4.静脉炎：
静脉炎是 PICC置管后常见的并发症之一，由于导管机械刺激和药物的化学刺激，使静脉炎发生率增加，一旦发生重度静脉炎，PICC导管必须拔除，而静脉炎需要相应治疗才能恢复，增加了导管拔除后肢体胀痛的发生率。
5.缺乏适当锻炼：
PICC导管拔除后，部分患者因缺乏相关知识或怕疼等原因，拒绝活动术肢，使术肢长期处于制动状态，局部炎症不能快速扩散吸收，引发肢体胀痛感，甚至出现肌肉萎缩等严重并发症。

预防管理措施

1.穿刺静脉和导管的选择：
应选择粗直、无静脉窦的血管进行置管，根据穿刺血管选择合适的导管，包括导管直径、材质等，最大程度提高穿刺成功率，降低对局部血管的损伤程度，降低拔管后肢体胀痛发生率。
2.提高置管穿刺成功率：
留置导管之前，护士应对患者全身情况进行综合评估，选择合适的穿刺血管和导管，严格按照 PICC导管留置标准规程操作，尽可能排除因操作不当等原因，造成导管并发症的发生。PICC导管相关操作应由专业经过培训且经验丰富的护士进行，提高穿刺成功率，避免反复穿刺或反复送管，可有效降低术后穿刺点渗血或渗液的发生，进而降低导管拔除后因渗液而造成肢体胀痛。
3.加强患者教育：
对留置PICC的患者进行系统的 PICC相关知识宣教，使其了解置管目的、保护技巧、注意事项及配合要点，教会患者带管期间自我护理方法，避免发生导管感染、血栓形成及意外拔管等并发症，嘱患者避免术侧肢体剧烈活动，禁止过度伸曲、提重物等运动，以减少导管对血管的机械损伤；指导患者在导管拔除后可以适度进行术肢锻炼，如做握拳、旋腕和肘关节伸屈等运动，以促进术侧肢体血液循环，降低肢体胀痛发生率。
4.预防导管感染：
导管相关感染是PICC置管最严重的并发症之一。并发导管感染的患者，即使导管拔除后，术侧肢体仍会因为局部感染而出现肢体胀痛。因此，穿刺和留置期间都要规范操作，严格执行无菌技术，预防导管感染的发生。
5.积极治疗静脉炎：
静脉炎是造成导管拔除后肢体胀痛的重要因素，一旦发生静脉炎，将增加导管血栓形成的发生率。根据静脉炎发生因素，尽可能的排除引起静脉炎的诱发因素，降低静脉炎的发生率。一旦发生静脉炎，应适当抬高患肢，促进患肢静脉回流，局部可予水胶体透明贴贴敷，或者用红外线神灯照射，缓解肢体疼痛，促进炎症消散。

参考文献：

[1]田军苗.PICC拔管后肢体胀痛因素分析及预防管理措施.中国卫生产业，2017，6.
[2]高伟.PICC 置管后肢体肿胀的护理及研究进展.临床医药实践，2016，1(2).
[3]张群芳.PICC 拔管后术肢痛的原因分析及处理对策.当代医学，2015，11(33).

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：董明芬
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