第42期丨以案为例：疑似医院感染暴发的调查与处置
一、院内报告
临床科室：发现短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例，科室负责人应立即报告给医院感染管理部门 临床微生物室：短期内（视疾病潜伏期而定）发现该医院或某部门3名以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，科室负责人应立即报告给医院感染管理部门 医院感染管理部门：在日常监测中（如通过监测软件预警、目标性监测等途径）发现疑似医院感染暴发，开启暴发调查处置
医院发现以下情形时，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：①5例以上疑似医院感染暴发；②3例以上医院感染暴发。 医院发生以下情形时，应于2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：①10例以上的医院感染暴发；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
关于“同种同源”：同种同源是指通过比较从患者、环境等分离到病原体，经脉冲场凝胶电泳（PEGE）等分子分型方法确定为同一克隆株的现象。分子分型技术有利于更加准确有效地进行医院感染管理控制，已成为当前国际医院感染管理研究中的重要方向，且在医院感染暴发监测中的应用也是十分必要的。但是，国内大部分医疗机构，尤其是基层医院多未开展分子分型技术、没有条件进行“同种同源”分析。因此，当发现疑似医院感染暴发时，应立即开启调查处置程序，这对于暴发控制更具有价值。
如何理解“同一感染来源或共同感染途径”？在临床实践中，“同一感染来源或共同感染途径”一般可以理解为同种医疗护理操作、使用同批输液／血液制品、同批号的一次性物品、同种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗护理等。
如何界定“短时间”？在国内关于医院感染暴发的相关规范中，“短时间”到底是指三天、一周还是一个月，并无具体的界定，因医院感染与多种环节或因素有关，不同的病原体、不同的疾病其潜伏期不同，而不同的感染途径、不同的易感人群也和发病时间有一定关系，同时，不同的感染部位其观察时间也不同，如手术部位感染和术中是否有植入物相关，因此需根据医院感染暴发具体情况具体分析，无规定统一的时间标准。建议各医疗机构掌握医院感染监测发病基线数据及资料，一旦短时间内医院感染病例超过历史正常界限，即刻进行医院感染暴发控制及处置工作。
是不是必须病例数达到3例以上才介入调查处置呢？小编以为并不是。病例数应该基于本院医院感染监测发病基线数据及资料来确定，对于一些不常见的病原体当出现2例甚至1例时应该给予足够关注，必要时启动调查程序，如在新生儿中发现肺部军团菌感染，血透患者乙肝检测变阳等。
医疗机构发现疑似医院感染暴发时，应遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的原则，切不可为了调查而延误救治，同时，也要树立为调查留取“物证”的意识。预防控制措施应随着调查的进展随时进行调整，最大限度地控制和预防疾病的蔓延，减轻感染造成的损失。 初步的防控措施应根据病原体特点、可能的传播途径制定。 综合感染病例的数量、初步控制效果及预后等因素，必要时可采取封闭病区、暂停接诊新病人或暂停某种诊疗操作的措施。
3月1日至4月11日期间，接受间断性腹膜透析治疗的患者中有5例热带念珠菌腹膜炎病例，分布在两个病区。
5名患者均为女性，平均年龄52岁（30～62岁），均为终末期肾衰竭的尿毒症患者。
所有患者都在接受最后一次间歇性腹膜透析治疗的5-10天内出现相应症状。5名患者透析液均浑浊，有腹痛症状，其中4人体温超过38℃。
在患者出现临床症状的2-10天内真菌培养呈阳性，细菌培养均为阴性。5人均接受了两性霉素B治疗，其中3人死亡（2人死于感染，1人死于透析性脑病），2人经治疗后好转。
感染病例基本情况
三、寻找可能的感染源、感染途径
对与5名患者有接触的所有医务人员进行调查。
根据热带念珠菌的特性，采集曾经对感染者进行诊疗护理的医务人员的手、咽拭子、肛门拭子等标本进行培养，均未发现热带念珠菌。
参与诊疗护理5名感染者的医务人员均不相同，未发现5名患者的感染与特定的医护人员有关。
感控护士对全院行间歇性腹膜透析治疗的6个病房进行现场观察，列出操作中需要注意的操作名称，并列成清单，对整个治疗过程进行逐一评估。
评估后发现，5名感染者集中在2个内科病区，操作规程大致相同。
调查者对操作流程进行进一步的比较评估发现，感染病区和非感染病区的操作大体上相同，唯一不同的地方为腹膜透析液的加热方式不同。
该院对腹膜透析液的加热采取水浴加热和加热柜或干式加热两种方式，发生感染的2个病区均采用水浴加热。
因此，调查人员怀疑感染的暴发与透析液加热方式有关。
调查者先对整个操作流程所需要接触到的的环境和物品进行了采样，包括操作台、消毒剂、肝素溶液、未使用的透析液、患者相关拭子（鼻拭子、会阴拭子及透析导管出口）等，均未培养出热带念珠菌。
对使用中的3个用于加热腹膜透析液的水浴缸进行采样，结果均无热带念珠菌生长。
调查人员通过进一步调查发现，3个水浴缸的底部均有可移动的金属栅格，但由于护士误认为栅格是固定装置，因而从未将其拆卸进行清洁消毒。基于这一发现，调查人员将金属栅格移除后，发现水浴缸底部有一层污垢，对污染采样送检，结果均为热带念珠菌。
为进一步确定危险因素与本次感染暴发的流行病学联系，调查者进行了病例对照研究。将暴发时段内（3月1日至4月11日）接受间歇性腹膜透析且未发生热带念珠菌性腹膜炎的患者设为对照组。
根据文献报道收集真菌性腹膜炎的相关危险因素，包括腹膜透析液加热方式、患者基本信息、基础疾病、近期接受抗菌药物治疗、既往细菌性腹膜炎发生情况，以及近期透析导管更换情况等。
结果显示，使用经水浴缸加热的腹膜透析液是唯一的危险因素，病例组使用率100%，而对照组使用率仅15.79%（3/19），差异有统计学意义（P=0.001）
证实：使用水浴缸加热腹膜透析液是引起本次感染暴发的危险因素。
生物分型结果显示，从5名感染患者处采集的标本和水浴缸标本中分离出来的热带念珠菌产生了相同的图谱序列，且与对照株不同。
染色体DNA指纹图谱结果显示，分别来自5名患者和水浴缸标本的热带念珠菌有9个条带完全相同，且与对照株不同。
抗菌药物敏试结果也提示，来自5名患者和水浴缸标本的热带念珠菌药敏结果相似，且与对照株不同。
以上结果进一步证实：引起本次医院感染暴发的“源头”为用于腹膜透析液加热的被污染的水浴缸。
通过遗传学检测、药敏试验结果以及染色体DNA指纹图谱鉴定结果结合推断，被污染的水浴缸可能是感染源。
通过现场观察和访谈，可能的传播途径为水浴缸中的热带念珠菌污染了腹膜透析液袋，护士将透析袋从水浴缸拿出时又污染了手，继而通过护士在间歇性腹膜透析治疗过程中的各种操作污染了透析液，从而导致感染。也存在着水中的真菌飞溅到托盘或病人体表，然后污染透析液导致感染的可能。
延伸学习与思考：
制定病例定义包括四项要素，即患者的时间地点、人群分布特征与实验室信息或临床表现。最好运用容易应用、简单及客观的方法。例如，肺炎的Ｘ线诊断、发热、血便或皮疹、血常规白细胞计数等。在定义病例时，有或没有实验室数据均可以接受。调查中时间是一个关键要素，能决定搜索病例的范围。初始病例定义要够窄以便集中资源和精力，同时要够宽从而囊括可能的病例。病例定义可随着调查的进行而调整。
病例搜索时，可侧重灵敏性；确定病因时，可侧重特异性。病例搜索根据病例定义尽可能发现所有可能的病例，并排除非病例。发现病例可以通过系统的方法搜索，如加强已有的被动监测系统，提高发现病例的能力；通过查阅病历资料、实验室检查结果等各种信息化监测资料以及临床访谈、报告等进行病例搜索。发现并核实病例后，可以将收集到的病例信列成一览表，以便进一步计算病例数量和相关的信息。
暴发调查需要将微生物学和流行病学资料相结合。本次调查中，流行病学资料提示了可能的传染源，并通过微生物学的方法得到证实。在暴发调查中应正确使用同源性分析技术，以便获取直接证据。
进行暴发调查时，应着重关注细节。我们在实施医院感染暴发事件调查前，应熟悉目标问题调查的标准操作流程，调查时不应忽略每一个环节。如本案例中，调查人员在初次采样检测结果阴性的情况下并没有放弃，而是通过现场直接观察发现了金属栅格底部的污泥，才最终发现了真正的感染源。
在暴发事件发生后尽快开展现场直接观察，减少因采取补救性干预措施对现场调查所造成的影响。及时、有效、真实的现场直接观察对获取有价值的证据，开展更接近事件发生当时的环境、管理流程、临床过程分析是不可或缺的。
环境卫生学采样时，应根据病原体的特点有针对性的扩大采样范围。如病原体为铜绿假单胞菌时，采样不应遗漏和水源有关的环境及物品如水龙头、水槽等，如病原体为军团菌时，不应遗漏空调系统等。另外，采样拭子和培养基、培养时间等均应根据感染病原体的特点针对性的进行选择，以最大限度提高阳性检出率。
全院范围内禁止使用水浴法加热透析液，推荐使用干式加热方法；
加强手卫生，在处理透析袋前均要求戴手套；
对感染病例实施隔离管理等。
截止至1990年12月未再出现新发病例。之后持续监测也未发现新发病例，暴发得到有效控制。
进行环境、仪器设备等的清洁消毒时应认真、彻底，特别应关注一些日常清洁消毒过程中容易被忽略的可拆卸设备、设施及其或零部件，在每个新设备进入临床科室后，设备科需培训并告知临床科室如何正确使用和日常维护。
医院不应使用湿式加热法加热透析液、术中冲洗液、血制品等，避免发生水源性感染，推荐使用干热法。
流行病学方法是查找暴发时间和发生原因的重要手段，院感专职人员需掌握基本描述性流行病学、分析流行病学（如病例对照研究、队列研究、现场实验研究）和实验性流行病学研究方法，查找感染源及感染途径。描述性流行病学是评价HAI暴发的基础，再通过分析或实验性方法进一步挖掘信息、验证最初的特征、证实或反驳假设及评价控制措施的效果。
当在超过感染疾病最长潜伏期的时间后１周内(或最后一个病例发病日期向后延长2个潜伏期）无新发感染病例出现或发病率恢复到医院感染暴发前的平均水平，说明已采取的控制措施有效。当医院感染新发感染病例持续发生，应分析控制措施无效的原因，评估可能导致感染暴发的其它危险因素，并调整控制措施。
参考文献：
1.钟振锋, 荣丽娟, 侯铁英. 《医院感染暴发控制指南》解读[J]. 中华医院感染学杂志, 2017, 27(016):3616-3619.
2.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．卫生行业标准《医院感染暴发控制指南》[S]．中国国家卫计委，2016．
3.付强，高晓东.透过医院感染暴发案例审视医疗质量与安全管理[M].北京：人民卫生出版社，2018：59-63.