归元
1.西安市中医医院，陕西 西安 710021； 2.西安市阎良区中医医院，陕西 西安 710089
摘要：临床实践中发现诸病可见的多种虚火浮越、火不归元的症状，如自汗盗汗、头痛、心烦不安、口干咽痛、舌疮、牙龈出血、口腔溃疡、突发性耳鸣耳聋、不寐等，皆可运用引火归元法来治疗。火不归元的类型一般分为三种：水浅不潜龙，阴虚火旺，水亏不足以制火，龙火离位上奔，相火上冲于头面；水寒不藏龙，阳虚水冷，肾水寒极，水寒格火，逼真火浮游于上、于外；本虚不养龙，阴阳两虚，以阳虚为主，肾元亏虚，火不归藏，浮越于上。以上三种浮火证其治则为从治法：热因热用，具体治法为潜火归藏、引火归元。临证见各种火不归元症状，辨证属肾脏阴阳亏虚为本、虚火浮越为标者，皆可以引火归元法治疗。
关键词：引火归元法；水浅不潜龙；水寒不藏龙；本虚不养龙
引火归元是用温药治疗龙火上燔的一种方法，属于从治法。《素问·至真要大论》言：“甚者从之”，王冰在阐发时指出：“病之大者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭。”对于龙火上燔之浮火证的治疗，张景岳首先提出引火归元法，并予以理论阐述之：“阴根于阳，阳根于阴，凡病者有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之……又如引火归元，纳气归肾，从阴引阳也”[1]，创立了镇阴煎；汪昂的《医方集解·肾气丸》中对浮越之相火的治疗提出不可直折火势：“火从肾出，是水中之火，火可以水折，水中之火，不可以水折，桂附与火同气而味辛……同气相求，火必下降矣”[2]；清末郑钦安的《医理真传》里对龙火上冲有论：“若虚火上冲等症，明系水盛(水即阴也)，水盛一分，龙亦盛一分(龙即火也)，水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常。故经云：阴盛者，阳必衰，即此可悟用药之必扶阳抑阴也。”[3]对浮火证提出温肾纳气、伏火归藏的治法，创立了著名的封髓丹、潜阳丹。综上可知各个时期的医家对引火归元理论皆有不同程度的发挥，且创立方药指导临床实践，除了上面提及的方剂外，现在临床中应用较多还有的金匮肾气丸、傅青引火汤、潜龙汤等方药。
临床实践中发现诸病可见的多种虚火浮越、火不归元的症状，如自汗盗汗、头痛、心烦不安、口干咽痛、舌疮、牙龈出血、口腔溃疡、突发性耳鸣耳聋、不寐等，皆可运用引火归元法来治疗。火不归元的类型一般分为三种：水浅不潜龙，阴虚火旺，水亏不足以制火，龙火离位上奔，相火上冲于头面；水寒不藏龙，阳虚水冷，肾水寒极，水寒格火，逼真火浮游于上、于外[4]；本虚不养龙，阴阳两虚，以阳虚为主，肾元亏虚，火不归藏，浮越于上。以上三种浮火证其治则为从治法：热因热用，具体治法为潜火归藏、引火归元。在临床遇到火热病的医疗实践中笔者对引火归元法情有独钟，现将运用心得介绍如下。
1 水浅不潜龙
肾为先天之本，内藏水火，水足则火藏于下，水火即济，阴平阳密。若患者素体阴虚，真阴耗损于下，相火无以依附，则水中之火失其制约而冲越于上，临床表现除上述的症状外，舌脉：舌红少苔或无苔、脉细数，治法为滋阴降火、引火归元，如“壮水之主，以制阳光”，以傅青引火汤为主方化裁治之。清代的程钟龄在《医学心悟》中提出了此类浮火病证的方剂配伍特点：“当用辛热杂于壮水药中导之下行，所谓导龙入海引火归元。”并提出：方中需配有大量的壮水药、伍少量的引火归元药；已故名老中医李可先生善用治疗此证的傅青引火汤即为此法妙用的典范，且常加入天冬与麦门冬以加强滋肾之力。
如治刘某，男，42岁，2015年4月15日就诊。诉：头部出汗一周。因感冒用药后，头汗淋漓，伴有牙龈出血(量多)，手足冰凉，腰困，饮食、睡眠可，二便正常。查舌质红，苔薄腻，脉浮细数。证属阴虚火旺、阳伤湿滞，予：熟地黄15 g，巴戟天15 g，天冬15 g，麦门冬15 g，茯苓15 g，醋五味子6 g，肉桂3 g，川牛膝10 g，生山楂15 g，清半夏10 g，陈皮15 g，3剂，日1剂，水煎400 mL分两次温服。二诊，患者服完3剂后，身体较前舒服了许多，头部出汗减少，手足冰凉减轻，查舌质红苔薄黄，牙龈出血稍微减少一点，予上方去清半夏、陈皮后再服6剂。三诊，诸症缓解，仅剩头部出汗略多，予熟地黄15 g，巴戟天15 g，茯苓15 g，醋五味子6 g，川牛膝10 g，生山楂15 g，佩兰15 g，6剂，随访至今未见复发。
按：患者素体阴虚，水亏不敛火，虚阳上越致头部出汗、牙龈出血；病久及肾，腰为肾之腑，故腰困；感冒期间用药不当致汗出过多，耗散体内阳气致手足冰凉；舌苔薄腻为过汗伤阳而湿滞。方中熟地黄补肾益精、巴戟天补肾助阳以治腰困、手足冰凉，且巴戟天[5]性味甘辛、微温，入肝经，益精血，强筋骨，袪风湿，《本草新编》云：“巴戟天性温而不热，可补其火而又不烁其水，既益元阳，又复填阴水”，用在阴虚所致的相火冲越之证中，有近效而速功之妙；川牛膝、肉桂引火归元、引血下行而使头汗自止、牙龈出血消除，肉桂[6]性味甘温辛热，归肝、脾、肾经，有温中补阳、散寒止痛的功效，其气下沉、守而不走，量小功专，以热治热，促使浮越之阳下潜附于阴而达到引火归元的目的；天冬、麦门冬滋阴生津以复耗散之阴津，清半夏、陈皮、茯苓、佩兰健脾化湿祛浊，使中焦气机畅通，而利于水上火下，五味子收敛固涩，生山楂消食和胃，全方药物相合，共奏滋阴潜阳、引火下行，可使浮越之相火平抑、失衡之阴阳协调[7]。
2 水寒不藏龙
命门寄于肾府，内藏相火，肾精充足则命门之火温暖全身脏腑组织，气化正常则水中之水上升与心火相济，使心火不亢；心火下降与水中之火相融，使肾水不寒，君火与相火协调统一，水火互济，阴阳平衡[8]。久病及肾，阳虚火衰，水寒于下久之致阴盛格阳，虚阳上冲，临床表现除上述的症状外，舌脉：舌淡苔白或白滑，脉沉细无力，治法为温阳补肾、引火归元，如“益火之源，以消阴翳”，以潜阳丹、封髓丹为主方治之[9]。火神派名医吴佩衡先生，临证治疗阳虚阴寒证时主张应抓住温扶阳气这一关键环节，遣方用药时把潜阳丹、封髓丹结合起来使用，使其降虚火、温肾阳的功能同时发挥作用，患者服药后常常效果明显。
如治李某，女，33岁，2016年3月29日就诊。诉：睡眠差半年余，为入睡困难，易醒多梦，反复口腔溃疡，月经来潮时腹痛腰痛、腹部冰凉，饮食可，二便正常。查舌淡红苔白滑，脉沉细。血常规、心电图、妇科B超未见异常。证属：肾阳亏虚、相火浮越，予：黑附片(先煎)6 g，醋龟甲(先煎)6 g，砂仁(后下)6 g，黄柏6 g，肉桂4 g，黄连6 g，炒白术15 g，川牛膝10 g，生龙骨、生牡蛎各(先煎)30 g，生山楂15 g，甘草 6 g，3剂，日1剂，水煎400 mL分两次温服。二诊，药后睡眠质量较前好转，易醒多梦减轻，口腔溃疡减少，咽干，予上方去炒白术，继服6剂。三诊，睡眠较前明显改善，口腔溃疡、咽干消失，予黑附片(先煎)6 g，醋龟甲(先煎)6 g，砂仁(后下)6 g，黄柏6 g，肉桂3 g，黄连4 g，川牛膝10 g，生龙骨、生牡蛎各(先煎)20 g，香附10 g，甘草6 g，6剂，随访病情睡眠情况未再反复。
按：冲任虚寒，阳虚则寒湿内生，故月经来潮时腰痛腹痛、腹部冰凉；下焦寒盛则格阳于外，火不内藏则浮越于上，无力助肾水上升与心火相交，则出现心肾不交之不寐；离源之相火相加于心火则发生反复口腔溃疡。方中黑附片补火助阳，峻补命门之火以消内生之寒，醋龟甲滋阴潜阳，砂仁纳五脏之气归于肾，黄柏滋阴降火，和甘草则苦甘化阴，合用可温肾助阳、纳气归肾；肉桂引火归元，川牛膝引火下行，使浮越之相火下藏于肾，黄连清泄心火，与肉桂合用可交通心肾，生龙骨、生牡蛎重镇潜阳、宁心安神，与交泰丸一起导阳入阴使卫气入于营气之中，则不寐自除，且生龙骨、生牡蛎[10]甘咸质重，为血肉有情之品，具有重镇安神、平肝潜阳的作用，龙骨养阴之中能潜上越之浮阳，牡蛎益阴之中能摄下陷之沉阳，合用能摄纳收敛浮越之阳、涣散之阴，可引龙入海、益肾固脱；肾阳虚的同时亦伴有脾阳虚，致中焦水湿不化，胸中残火聚集不得下沉，炒白术[11]可健脾除湿以厚土伏火，且白术性温味苦、甘，归脾胃经，有健脾益气、燥湿利水的功效，用之可使中焦气机畅通以利于水上、火下；生山楂酸甘生津、消积化食，香附理气调经止痛，则气行血畅，经调而痛止。诸药合用则浮火归藏，心肾交通，水火即济，阴阳制和平衡，症状自除[12]。
3 本虚不养龙
多为久病缠身所致。肾藏真阴而寓真阳，为水火之脏，阴阳之宅，久病引起肾府的阴阳水火平衡失调而致虚火上浮诸症。肾元亏损，阴阳两虚，无力摄纳相火，火不内守浮越于上而致耳鸣耳聋，影响至心则心肾不交而出现不寐，至脾则运化失权而出现口中无味、腹胀腹泻，至肺则肾不纳气而出现喘咳不止，除以上临床表现外，舌脉：舌淡苔白或白腻，脉沉细无力或浮大无力、重按即消，治法：补肾助阳，引火归元，以金匮肾气丸为主方治之。
如治张某，男，50岁，2015年9月12日就诊。诉：舌痛、口中无味2年余，咽干、咽痛，左侧耳鸣且声音大，症状均在夜间加重，纳呆、睡眠差，二便正常。查舌淡苔薄白腻、舌边有齿痕，脉沉弦。唐都医院耳鼻喉科检查示神经性耳鸣，心电图示未见异常。证属：阴阳两虚、浮火上冲，予：黑附片(先煎)6 g，桂枝6 g，熟地黄15 g，山萸肉15 g，炒山药30 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，泽泻10 g，川牛膝10 g，生牡蛎(先煎)30 g，砂仁(后下)3 g，黄柏6 g，生山楂15 g，甘草6 g，3剂，日1剂，水煎400 mL分两次温服；外加双侧涌泉穴穴位贴敷：吴茱萸粉适量外敷。二诊，患者诉服完1剂后，舌痛减轻、耳鸣声音已变小，夜间已可安稳睡眠，服完3剂后精神较前明显好转，仍咽干、咽痛，予上方加佩兰15 g，继服6剂。三诊已舌痛消失、耳鸣声音明显减轻，口中已能够尝出味道，咽干、咽痛减轻。予黑附片(先煎)6 g，桂枝6 g，熟地黄15 g，山萸肉15 g，炒山药30 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，泽泻10 g，川牛膝10 g，生山楂15 g，佩兰15 g，6剂，随访病情未见复发。
按：机体阴阳亏虚，阳虚为甚，虚阳上冲于耳致耳鸣；肾水偏寒，心火该降不降而上逆犯舌故舌痛；心火不降、肾水不升则水火互济失衡致脾胃运化、腐熟无力而引起口中无味；经络学中足少阴肾经有一支循喉咙、挟舌本，虚火上行故咽干咽痛；舌淡苔白滑、舌边有齿痕为阳虚征象。方中金匮肾气丸补肾助阳以消其寒则舌痛缓解，在大队滋阴药中配伍少量桂、附，目的在于阴中求阳、少火生气，肾元充沛则虚阳不得外越；佩兰、生山楂化湿和胃，生牡蛎重镇潜阳，川牛膝引火下行，砂仁、黄柏、甘草(封髓丹)纳气归肾，则耳鸣得消；肾阴得补、虚火归藏则咽干咽痛缓解；吴茱萸性味辛、大热，入肝脾胃经，有祛寒燥湿、理气止痛、降逆止呕的功效，涌泉穴[13]为足少阴肾经之井穴，具有滋阴降火、宁神开窍的作用，取之能够从阴引阳、枢转水火，用吴茱萸外敷涌泉穴可引热下行，通过经络的药物渗透作用，使脏腑失调的阴阳、气血平衡得到恢复，故在涌泉穴用吴茱萸[14]外敷(食醋调敷)能够进一步加强引火归元的效果，诸药配合则可温肾助阳、引火归元，使浮游之气火归藏于肾，诸症得消[15]。
笔者认为，由于临床中病情比较复杂，可以表现出各种各样的火不归元的症状，辨证都以肾脏阴阳亏虚为本、虚火浮越为标，论治皆以引火归元法治疗，只要仔细辨别，诊断明确，均可瘥。
(感谢王三虎老