“商保直赔”将如何影响三甲医院竞争格局？
平安好医生首席运营官白雪与南方医科大学深圳医院院长廖四照
近日，中国平安集团旗下的O2O健康医疗服务平台——“平安好医生”与南方医科大学深圳医院签署战略协议，双方将从院前、院中、院后三个环节着手，共同打造创新型“互联网＋保险＋医院”模式，并在业内率先推出商保直赔系统，首批接入平安人寿保险深圳地区的250万用户，将全面性地优化就医体验。
这既是南医大深圳医院作为深圳市公立医院在“互联网+医疗”模式上的全新探索，也是构建分级诊疗体系的全新尝试。
事实上，这并非“商保直赔”的首次面世。
今年8月24日，全国首个“健康商保在线直赔直付”系统在武汉市中心医院正式发布，商业健康保险用户在该院就医可享受“医保+商保+自费”一站式综合支付，商保理赔实现即时“秒赔”，即在门诊缴费和出院结算时可以享受在线直赔。当时，平安和泰康两家险企同时接入武汉市中心医院。
而以往的情况是，商保用户需要个人先行垫付，然后再顶着一头雾水、来回奔波去准备一堆资料找保险公司报销，资料备齐上交后还需要3-30天左右才能获得赔付结果，而现在医院支付时商保就可以即时报销，就医流程自然是方便有加。
据透露，自8月份第一次在武汉中心医院落地“商保直赔”业务，该业务目前已经扩展到46个城市。
当然，相比单纯的“商保直赔”，此次平安好医生与南医大深圳医院的合作，更多了支付之外的内涵。作为平安集团布局移动医疗入口的平安好医生，为商保直赔带来了关键的互联网健康管理和在线分级诊疗流程。
2015年我国商业医疗保险保费收入达2410亿元，同比增长51.87%，在各类保险产品中增速最快。预计到2020年商业健康险保费规模将达到6000亿元。
但是，业内人士指出，良好的就医体验、全面的医疗保障，也是是商业保险持续增长的重要催化剂。
以此次平安好医生与南医大深圳医院的合作为例，南医大深圳医院、平安人寿和平安好医生三方系统对接之后，平安好医生及平安人寿保险公司用户在门诊或住院期间，后台系统即可进行实时分账、结算，从原来的滞后赔付，转为即时支付。
出席签约仪式的平安人寿总经理助理李文明表示，本次落地的商保直赔系统，构建了一个公立医院直接对接商业保险的行业范例，是中国式HMO管理开放平台的第一个试点。
一直强调和布局医疗服务闭环的平安好医生，在其“互联网+保险+医院”模式的长期发展定位上，也强调了开放的概念。
平安好医生首席运营官白雪在接受记者采访时透露，未来平安好医生将接入更多的医院和险企，进一步完善“管理式医疗”这个可复制的开放性平台，并表示平安好医生作为国内最大的移动医疗入口，搭建健康管理平台，并对接医院和保险两方。据称，平安好医生目前日均在线问诊已达30万次，累计问诊已达1亿次。
基于自有线上服务，一方面，通过平台千人规模的自雇全职医生团队提供在线问诊服务，收集用户的健康信息，在此基础上对个人进行有针对性的健康指导和健康管理服务；另一方面，通过平台已经形成的自雇全职医生团队与外部名医形成多圈层分级诊疗体系，实现患者就医的精准匹配。
白雪表示，线上的分级诊疗流程可以帮助三甲医院专注于对症病人的诊疗，平台对被保险人的健康教育和预防保健等风险控制措施，则将有效降低被保险人的发病率，减少医疗费用支出，推动保险公司将被动的事后理赔转变为全过程的健康管理服务，形成一个患者、医院和险企均受益的健康保障体系。
南医大深圳医院党委书记肖烈辉介绍，此次合作是南医大深圳医院医改路上的大胆探索与尝试，践行医院“以患者为中心”的服务理念，创新医疗服务模式，满足患者多元化就医需求，提高就医体验。结合南医大深圳医院优质医疗资源，平安好医生所提供的强大互联网技术和线上运营解决方案，以及平安人寿庞大的保险用户，通过三方优势结合，形成以医院为中心，线上咨询、线上处方、转诊治疗、慢病管理等在内的互联网医疗服务新生态，“三方的合作必将强化并完善南医大深圳医院及其医联体的分级诊疗体系，从而为患者提供全新的‘互联网+保险＋医疗’的一站式体验。”
平安集团董事长马明哲设计的平安大医疗健康战略，包含patient(病人)、provider(服务提供商)、payment(医保支出管理和商业保险支出管理)三个重要组成部分。平安不仅仅要做支付方，而且还要整合足够的优质医疗资源。
HMO得以推行的一个基本和核心出发点，就是控制成本。但是，这一出发点却并不是那么符合现有优质医疗资源拥有者的利益。谈及医疗成本或者收费模式的改革，类似深圳港大医院和南医大深圳医院的医院可就不是那么多了。
深圳市医管中心党委书记张丹曾表示，按病种付费在深圳市已经开始迈出第一步，目前在港大深圳医院已经有10个病种是按病种付费。
而此次平安好医生与南医大深圳医院的合作，也涉及到共同控制医疗支出，比如双方将针对不同类型的医疗费用尝试不同的结算模式，如按人头包干、按病种付费的模式等。
HMO模式的优势显而易见，商保直赔也是行业发展趋势，但是，真正要切入进去也还有很多壁垒。比如健康险种类繁多、医院内部系统等技术原因，也可能拖慢商保直赔业务的发展。目前有健康险产品资质的险企已达53家，尽管目前只有少数几家险企接入医院，但到将来，随着越多越多的险企接入医院，将在安全方面对医院系统产生很大的压力。
但是，从长期看，从支付切入，可以形成一个大生态圈，并对现有医疗行业格局产生巨大影响。
据业内人士表示，健康险通过支付切入医院比较靠谱的一个通道，但是，医院需要理解的是，保险和医疗的结合，并非基于支付，而是是基于病人的结合。商保、分级诊疗一定会带来三甲医疗病人结构的调整，而病人结构的调整势必带来医院收入结构的调整。
由于保险公司多将通过按病种等支付方式去控制成本，这样医院才有动力去做健康管理。因为脱离健康管理谈控费就是空谈，治疗环节的控费，并没有触及根本。保险公司将通过购买医疗服务，为医院带来很多机会。但是，真正大三甲眼下“病满为患”，并没有太多动力来做健康管理。
近几年，基于互联网、智能硬件的诸多泛医疗新技术层出不穷。然而，由于技术自身成熟度的欠缺，以及看得见甚至看不见的那一丁点收益，更多地是得到医疗行业主流力量的漠视。
这些号称突破性的技术或模式——比如HMO，确确实实催生了一些新兴市场，但新市场在刚启动时总是太小、甚至零散，原有行业大鱼——大三甲、甚至一些实力较强正欲走向资本市场的民营医院都提不起兴趣，或者也只是作为概念性故事来做一做或者讲一讲。
上述业内人士认为，对于一般的、地市级的三甲医院，若是要很好地把握与险企在HMO模式上的深度探索与合作，必将对改善自身所处的竞争地位带来很好的改善。
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