三明医改8年8个关键步骤，全国模板背后的经验复制
12月6日，国家卫健委在福建三明召开了新闻发布会，福建省卫健委党组书记黄如欣、三明市政府副市长张元明分别介绍了福建省和三明市的医改做法、进展及成效。
早在11月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组就发布《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，安排推广福建省和三明市医改经验的有关工作，要求将深化医改的重点更多集中到抓落实、见实效上。
三明市是医改明星，这早已不是新鲜事。三明市在2012年初启动医改，经过多年探索，从当年默默无闻的地级市成为如今的全国模板，这期间针对医药、医疗、医保进行大胆突破，其经验对福建省的医改实施也形成了诸多影响。我们不禁要问，三明市到底做了什么？怎么做的？
三明医改的昨天和今天
三明市位于福建省中西部山区，面积2.29万平方公里，辖12个县（市、区）。全市常住人口250余万，低于户籍人口20余万，人口外流现象突出。作为老工业城市，三明退休人员的比重较高，未富先老的问题凸显。2011年，三明的城镇职工赡养比为2.06:1，相当于2人养一个老人，且这项指标还呈现出下降趋势，压力巨大。
当时，三明市也面临医疗行业普遍存在的问题。由于医药流通领域存在灰色地带，药价虚高，导致药品价格和数量的双重浪费，浪费程度占医药总费用的30%-50%。
2000年，三明市22家县级以上医院医药收入3.13亿元，2005年增至6.49亿元，5年增长107.59%；2010年增至14.33亿元，5年增长120.91%。2011年增至16.90亿元，药品耗材费用占总收入的比重高达61%。医药收入增幅过高和结构不合理，使得财政不能承受、患者看病负担过重，医务人员劳动价值得不到体现。
2010年，三明市职工医保统筹基金收不抵支1.44亿元，2011年收不抵支2.08亿元，财政无力兜底。财政困难、赡养比持续下降、医保基金赤字等因素叠加，使得三明市的医疗体制不得不改。
三明医改启动之初，就提出了一系列目标、愿景和方法。包括：
以“四个可以”（百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续）为目标；
以“三个回归”（公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能）为要求；
以“三个依靠”（公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新）为抓手；
以“三医联动”（医药、医疗、医保）、“四级联推”（市、县、乡、村四级医疗机构）为途径。
这些总结起来，实际上就是按照“腾笼换鸟”的思路来腾空间、调结构，将此前医药、耗材等不合理的空间腾出来，减轻医保基金的负担，使患者受益的同时，医院医生也能受益，从而让医疗体系进入良性循环。
如今，三明市的目标实现了多少？12月6日，在国家卫健委的新闻发布会上，三明市公布了一组数据：城镇职工医保住院次均费用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元，居民次均住院由4082元增加到4869元，年均增幅仅2.55%；与改革前相比，院长年平均工资从11.2万元提高到2018年的32.43万元，医务人员年平均工资从4.22万元提高到2018年的11.34万元；在赡养比逐年下降的情况下，城镇职工医保基金扭亏为盈，且连续7年保持结余。
动脉网还梳理出了一些历史数据，更直观地展示三明医改的成效。
三明医改前后职工基本医保基金结余情况，数据来源：三明市医保局
三明22家县级以上公立医院的药品收入和药占比变化，来源：三明市卫健委
三明市医务人员和院长的收入变化（2016年和2017年具体数据暂未查询到公开资料）
数据来源：三明市卫健委
结合以上数据可以看出，三明医改在“腾笼换鸟”的过程中，切实降低并稳定药品收入、持续降低药占比，腾挪出的资金加上体制改革的推进，实现了医保基金的连续结余、医务人员的收入增加，还实现了患者费用的减少。当年的愿景，逐渐变为现实了。
从8个关键节点看三明医改
2019年已接近尾声，从2012年初算起，三明医改实际上已经持续了8年。我们希望从三明市身上看到的，不只是成为标杆的光环，更应该是过程中的方法论。因此，我们以年为时间节点，回望三明市8年来在不同阶段解决的不同问题，试图找到方法。
2012年，医改启动、突破管理体制
2012年初，三明市正式启动医疗改革。
众所周知，一家企业想要推动一项业务，必须自上而下高度重视，且需要建立与之相适应的组织架构、管理流程，并明晰责任。政府部门要推动一项改革，并且是针对多年形成的顽疾进行改革，更是如此。
所以，三明医改首先是进行管理体制的改革，由市委市政府、市财政局、市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局、市食品药品监督管理局等多部门联合组成三明市深化医药体制改革领导小组办公室，全面统筹改革工作，把涉及公立医院改革的有关医药、医保、医疗等职能部门归口管理，形成高效的改革决策和推进机制，奠定了三医联动的基础。
当时医疗的顽疾涉及药价、药占比、医护人员收入、医保支付等多个方面，相互关联，牵一发而动全身。这其中最根源的问题在医药。
针对药品，2012年4月，三明市对辅助性、营养性、高回扣、“疗效不确切、价格很确切”的129个品规“神药”进行重点监控，仅监控当月药品费用支出就下降1673万元。同时，严控大处方、控制次均门诊费用和次均住院费用、严控抗菌药物使用。
但如果药品监控严格了，医院收入怎么办？医护人员收入怎么办？医院发展怎么办？三明市针对这些问题都有相应措施。
针对医院，明确承担办医责任，建立科学的财政投入机制，公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务的投入由政府负责。医院有基建项目的，都得到财政全额投入。
针对医护人员，实行院长目标年薪制，院长年薪由财政全额负担，体现院长代表政府履行医院管理责任，切断院长与医院之间的直接利益联系；建立一套包括6大类40项的院长考评体系，由市医改领导小组从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核，考核结果与院长年薪和医院工资总额核定挂钩，将一人的责任为全院的共同责任，调动全体医务人员参与医院管理的积极性。
实行医生目标年薪制，对在职临床类、技师类和临床药师类医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪；医技人员年薪所需资金由医院负担，由院长在核定的工资总额范围内自主分配。医技人员绩效年薪考核与岗位工作量、医德医风和社会评议等挂钩。
通过制度改革来保证医院和医生的积极性，通过药品监控、大处方控制等降低药品费用，这是三明医改之初的主要探索。这些探索很快就见到了成效。
2012年，三明市全市县级以上公立医院药品费用就减少了6120万元。若以福建全省平均增长幅度计算，三明市节省药品费用2.43亿元，财政、医保、患者的医药费用负担均有所减轻，并且医保保障水平还有所提高。
2013年，以药品为突破口、实现“三保合一”
在对用药品种进行重点监控取得成效后，2013年，三明市在涉及药品的环节，做了进一步的改革。
首先是从药品使用端。这一年，三明市全面取消药品加成，实行县级以上医院药品零差率销售，破除以药养医机制，遏制药价虚高，减少药品浪费，促进合理用药。医院由此而减少的差价收入，在不增加患者负担的前提下，通过调整服务价格、政府补助、加强医院内部管理等措施进行弥补。
接着是药品流通端。实际上早在2009年，福建省作为综合医改的试点省份，就在全国首个推行了“两票制”。2013年6月，三明要求严格执行药品“两票制”：按照“药品生产企业—配送企业—医疗机构”模式，药品从生产企业到配送企业开一次发票，配送企业到医疗机构再开一次发票，且货票同行，杜绝假劣药流入。
2013年10月起，三明市在保证质量的前提下，实行最低价格采购，严格执行“一品两规”（即一个品种两个规格），进行药品的联合限价采购；将三明全市的采购量打包，换取企业降低价格，可算是带量采购的雏形。三明委托厦门海西医药交易中心设计开发新型数字化平台，落地实施药械联合限价采购与结算，监管部门可通过平台进行全流程监管，在技术上确保“三医联动”改革的落地。
2013年，三明市还成立了医疗保障基金管理中心，在全省率先实现“三保合一”，降低管理成本、提升管理效率。
通过药品流通和使用的进一步改革，三明医改成效更加明显，2013年全市职工医保基金统筹部分基金结余达到7517万元。
2014年，高层重视、大批取经者蜂拥而至
2014年对于三明医改，意义重大。其医改成果引起国家高层重视，高层领导、相关部委先后考察三明医改。
医改涉及的环节多，千头万绪。对于医院和医生，政府通过节省医保基金、通过财政投入等方式，对其公益属性、劳动价值进行保障。而药品流通存在极强的市场化属性，政府无法对这部分的“损失”进行长期的弥补，更何况这些“损失”原本就有不合理的部分，而且涉及了药企、流通企业、医药代表等多个主体，影响范围广、影响程度深。
所以，如果三明医改长期处于自行摸索的阶段，遇到的阻力大，能走多远存在不确定性。而来自高层的肯定、来自相关部委的支持，使得三明医改的可持续性更加确定。
此时，三明市在收入分配、补偿机制、药品流通、招标采购、绩效考核等方面已经形成了不少经验，只是全国性的推广还需持续探索。但这并不影响全国各地的城市到三明取经。
据三明市卫健委公布的数据，2014年，各级、各地领导以及媒体等到三明调研、考察、采访医改工作累计300余批次，三明安排医改团队20多批赴重庆、天津等地作医改工作经验专题报告。
当然，阶段性的突破并没有让三明沉浸在已取得的成绩中。2014年，三明持续推出一系列降低医疗费用、优化医疗资源分配的举措。
例如，2014年三明市确定了53种无需输液治疗的常见病、多发病，进一步规范药品使用；在全省率先实行分级诊疗和双向转诊制，引导参保人合理选择医疗机构就诊，推进城市医院与基层医疗卫生机构分工协作机制建设，防止过度医疗，形成基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性。
2015年，医改迎来升级、面临三大难题
2015年，三明市印发了《中共三明市委、三明市人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》。三明医改进入系统性升级阶段，升级涉及的突破口与2012年启动之初类似，重点围绕体制、药品、医院和医护人员等展开。
体制突破主要是打破公立医院编制管理限制，弱化二级以上公立医院编制管理，将公立医院编制使用审批制改为备案制，合理核定各级公立医院人员规模，由公立医院自主考录聘用人员；按现代医院管理制度的要求，淡化二级以上公立医院院长行政级别，实行医院院长聘任制，由同级医改领导小组聘任，聘期为每届5年，连聘不得超过2届，推进公立医院院长职业化、专业化建设。各级卫生行政部门领导一律不兼任公立医院院长职务。
为了持续调动医务人员的积极性，三明市在收入分配上，从多劳多得、优绩优酬、编内编外同工同酬的立足点出发，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜，原则上医生、护理和行政后勤管理团队的分配分别占工资总额的50%、40%和10%。同时，将年薪制的实施范围扩大到基层医疗机构。
针对药品，三明市在继续做好药品限价采购的基础上，对全市医疗卫生机构临床使用的医用耗材（检验试剂）全部实行集中招标采购。医疗卫生机构如果能采购低于本市采购同一类型价格10%以上的医用耗材（检验试剂），允许自行采购，并按照医保同等报销比例予以报销。
此外，2015年4月1日起，三明市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗开始执行统一的用药目录、诊疗目录、服务标准，实现“三统一”，并实行差别化的报销补偿政策，进一步向基层医疗机构倾斜，促进分级诊疗。
这些举措，不仅节省了医保基金，整体上提升了医护人员的收入；还为后续药品和耗材集采、医保支付方式改革等打下了基础。
但此时，三明市仍然面对一系列问题。例如：
药品耗材议价能力低。由于采购体量小，特别是进口原研药品、耗材和进口设备、国内独家药品等，很难通过谈判大幅度降低药价。
全国层面的“三个医保”还未统一，地方的统一在执行上仍会遇到细节问题。
基层医疗资源薄弱，影响分级诊疗的实施，进而影响医改整体的推进。
2016年，体制创新再突破、成立医保局整合职能
针对上述问题，2016年，三明市进行了两项重大突破，即“三明联盟”药品联合采购和三明医保局的成立。
2016年3月，三明市医疗保障基金管理中心在一则通知中指出，三明市已与宁波、乌海、玉溪、珠海等城市建立药品采购联盟，之后其他城市也将陆续加入。
截至2016年10月采购启动时，联盟除上述三个城市之外，还有河北省唐山市、邯郸市、沧州市、衡水市、邢台市、张家口市6个医改试点城市及28个示范创建县，以及太原市、鄂尔多斯市等参与。
一个地方采购量太小，那就多个地方一起做。“三明联盟”的初衷就是通过以量换价，争取较低药品价格和较高供货率。此时，联盟成员有了更强的议价能力，要求药企需具备同时为所有联盟城市提供同价产品的供货能力。此前，若有药企因为三明医改而放弃三明市场，也许还行得通。但联盟形成后，这样的思路就值得斟酌了。
“三明联盟”跨区域联合采购的探索，也为此后国家层面推动的“4+7”药品集采积累了经验。
针对“三个医保”统一管理的问题，三明市在2016年进行了更大程度的体制突破，即在全国率先成立医疗保障管理局。三明市医保局将分设在人社、卫计、财政、医保管理中心等部门的职责进行整合，同时将药品采购职能并入医保管理中心，彻底切断医院与药品供应商之间的资金往来和利益链条。
2016年，福建省也成立了省医疗保障管理委员会并设置办公室，将分设在卫计、民政、财政、社会保障等多个部门有关医疗保障管理的职能全部整合在一起。这一变化，既是福建省对三明医改的支持措施之一，使得省、市机构设置与职能可以更好地联动，也是将三明医改的经验在省级层面进行推广。
2018年，国家医保局挂牌之后的首次调研就选定了三明市，足见三明市在整合城乡医保制度、改革药品招采机制、改进医保支付方式等方面，充分发挥了医保基金“战略购买者”的作用，促进了医疗、医保、医药的三医联动，为医保工作的推进积累了经验。
2017年，建设紧密型医联体、突破医保支付改革
三明医改经过多年体制突破，已经实现了医疗、医保、医药的横向联动。进入2017年，三医联动以纵深发展为重点。
2017年，三明市以组建总医院为载体，全面建设紧密型医联体，推动优质医疗资源下沉基层。截至2017年底，三明市全市已组建10个县级总医院、2个市区紧密型医联体，初步建立了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。
一方面，医联体可促进优质医疗资源下沉。各医联体内上级医疗机构要发挥专业技术优势，通过派驻医务人员开展门诊、临床带教、教学查房、业务指导等方式，提升下级医疗机构的业务水平。
另一方面，医联体建设可为医保支付改革打下基础。以三明市尤溪县为例，尤溪县医院和中医院整合资源，组建成立尤溪县总医院。整合后，县医院、县中医院两个单位整建制划入总医院，改为总医院的医疗分支机构，各乡镇卫生院为分院。
在整合前，县内各家医疗机构面临争相分食医保基金“蛋糕”的局面，而整合后，医保基金支付给医联体（即总医院），各家医疗机构必须统一目标、分工协作。
经过5年改革，三明医改已经有了政府管理、医院体制、药品价格等多方面的优势。在此基础上，若要进一步降低医疗成本、提升医疗质量和医疗安全，控制医药费用不合理增长，并提高医保基金使用效率，还需要在收付费模式上做进一步探索。
2018年，实施C-DRG收付费改革、节省医疗费用
在县级及以上公立医院开展住院费用按疾病诊断相关分组（以下简称 C-DRG）收付费，是三明深化医改的重要措施。C-DRG收付费于2018年1月1日起实施。同时，三明市也是国家卫健委进行C-DRG改革的3个试点城市之一。
按三明市医保局和卫健委发布的文件，根据疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等，C-DRG共分788组，实行按组定价收付费。C-DRG 收付费按同级别医院“同病、同治、同价”的原则，分二级医院、三级医院两个档次确定收付费标准。
参保患者在县级及以上公立医院发生的医疗费用按 C-DRG 分组收费标准结算的，不设起付线，由个人和统筹基金按 比例分担，其中城镇职工医保二、三级医院个人负担30%，统筹 基金支付70%；城乡居民医保二级医院个人负担30%，统筹基金支付70%，三级医院个人和统筹基金各负担50%。
参保患者在基层定点医疗机构（社区卫生服务中心和乡镇卫生院）住院所发生的医疗费用，按住院实际医疗总费用进行结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担，即个人负担 20%，统筹基金支付80%。
在此前，三明市就已探索过按次均费用、按病种付费等多种复合付费方式，并逐步扩大单病种付费改革病种数，推进医保精细化管理。C-DRG是收付费模式的进一步尝试。
2018年，扣除特殊病例后，三明市二级以上医院出院病例中按C-DRG结算的达62.88%，相对节约医疗费用1283.52万元。
2019年，推进C-DRG、与薪酬考核挂钩
深化医保支付方式改革、加快推动疾病诊断相关分组（DRG）付费试点是近年来国家医疗卫生系统力推的工作。三明市在C-DRG收付费改革试点第一年取得了一定成效后，2019年又做了进一步完善。
2019年，参保患者在统筹区内医院住院，实际发生医疗费用低于C-DRG分组收费标准的，以实际费用为基数结算个人自付费用，由此产生的与分组收费标准的差额部分由统筹基金补偿；实际发生医疗费用高于C-DRG分组收费标准3倍以内的，按分组收费标准结算。
例如，一个城乡居民医保患者，在县级总医院就医住院，C-DRG分组定额是5000元。若患者实际医疗费用为4600元，按原政策，即个人需承担治疗费用1500元。今年实施新政策后，患者只需承担实际医疗费用的30%即可，即1380元，减轻医疗费用负担120元，差额的费用由医保基金补偿。
为了加大C-DRG收付费改革的推动力度，2019年，三明市进一步深化了公立医院薪酬制度改革。医院当年度可发放的工资总量根据年度考核结果每年予以核定，工资总量由医院当年度工资总额、C-DRG绩效考核奖励资金、慢性病一体化管理绩效考核奖励金和家庭医生签约服务收入这四部分构成。按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费改革项目结余部分纳入医院医疗服务性收入。
由此一来，医护人员按照C-DRG模式，提升医疗效率、降低医疗费用的积极性被进一步调动。
通过8个节点的回顾可以看到，三明医改实际上呈现出这样的脉络：
第一，进行政府及医院管理体制改革；
第二，以联合采购、加强用药监控、取消药品加成为主进行药品改革；
第三，以三保合一、不断完善医保支付方式进行医保改革；
第四，以薪酬制度不断完善、医疗服务价格提升为主进行医疗改革。
这些步骤既有先后顺序，又不断循环优化，并相互关联、同步推进，这样才呈现出了文章开头的数据变化。
三明医改的经验复制
三明市启动医改以来，已先后制定实施医改政策文件120余份，在推进过程中，福建省既起到了支持和推动作用，同时也根据三明经验在省级层面进行复制和推广。
例如，福建省建立了全省药品耗材采购、配送、结算、监管一体化平台，在厦门市先行开展药品集中采购和使用试点基础上，今年6月全省跟进实施。实行医疗器械、高值医用耗材阳光采购价格信息全省共享，通过平台“晒价格”，平均降价22.6%。
福建在全国率先完成医保管理体制改革，在医保市级统筹基础上探索建立城镇职工医保基金省级统筹机制。2019年，按照各地当年实际征收的30%筹集省级调剂基金，前三季度共筹集75.13亿元，分配各统筹区72.06亿元，有6个统筹区受益，金额达6.04亿元。
改革医保支付方式方面，全省按病种收付费的病种数已达700多个，南平市和其他3家省市属医院稳步推进DRG收付费试点。
此外，福建还遴选44家医院开展省级现代医院管理制度试点，推出院长目标年薪制、工资总额核定、医院绩效考核等“组合拳”，实现公立医院薪酬制度改革全覆盖，近年来医务人员工资性收入年均增长12.3%。
三明医改关于三医联动、两票制、年薪制、三保合一和组建医保局等做法已上升为国家顶层设计。
今年11月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组还印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，要求各省份要结合实际制定推广福建省和三明市医改经验、深化医改的工作方案，明确本地区各地市和相关部门具体任务并组织实施。
纵观深化医改现阶段的情况，对比三明医改之初所处的环境，现阶段已经具备了良好的基础。各级卫健委、各级医保局、各级药监局权责清晰；药品集中带量采购向全国范围铺开、采购品种增多，政府议价能力进一步增强。
顶层制度的设计、改革方向和趋势已经不是问题，各地的重点在于有意愿和决心进行突破，根据实际情况，制定适宜的措施并落地。
世上无难事，只怕有心人。
文中数据来自三明市医保局、三明市卫健委、三明市政府、国家卫健委等官网
封面图片由动脉网记者拍摄。
文 | 张晓旭
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“生命的新增量”
2019未来医疗100强大会
12月20日-22日，由动脉网、蛋壳研究院主办的2019未来医疗100强大会将在北京·九华山庄盛大启幕。
本次大会主题为：“生命的新增量”，将围绕政策环境、技术环境和需求空间等因素，全面展示中国医疗健康领域的创新生态。
本次大会包含：未来医疗主论坛、未来医疗百强峰会、未来医疗领袖峰会、未来医疗跨界峰会、健康医疗基金合伙人峰会、中日健康产业发展论坛、健康城市发展论坛、创新健康险论坛、数字病理与精准诊断论坛、健康管理论坛、消费医疗论坛、互联网医院论坛、智慧医院建设论坛、药企数字化营销论坛、生物技术论坛、医学人工智能论坛、医疗器械论坛等，更有10余份报告、未来医疗100强榜单发布。
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