每日一方——“桂枝汤”

每期一方--老陈给你讲方证

桂枝汤

桂枝汤为仲景群方之首，这个名号大家都听说，但我发现经常使用此方加减的医家却不多，至于那种号称桂枝汤加减治病，但方药却多达二十味的不在此列，为什么我们给桂枝汤“仲景第一方”这么高的评价，但却不经常使用呢？原因主要在于这么几点：

（1）把它看成是解表剂。方剂学对中医学子有很大的功劳，但也有很大的缺陷，就是把桂枝汤列为了解表剂，这也就导致了大部分人对这张方子始终停留在解表的地位。

（2）认为其药味少，药物平淡。桂枝汤一共5味药，其中桂枝、生姜、甘草、大枣4个药就是厨房常用品，所谓“近地泥鳅远地龙”，正因为是人们触手可及的，自然就不以为然。曹颖甫认为桂枝汤是一张很平和的补方，有病的人喝了可以治病，没病的人喝了可以养生。其学生姜佐景认为喝了一剂桂枝汤，好比喝了一杯醒神咖啡，稍微运动出了点汗。这个用我们现在的中药书教材就很难理解，我们脑海中的补药不外乎党参、白术、黄芪、山药一类，区区桂枝汤这5个药哪有什么补力？那么请看《金匮要略》虚劳病篇所展示的几个补虚的方子，黄芪桂枝五物汤、小建中汤、黄芪建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤，都是由桂枝汤加减，尤其是桂枝加龙骨牡蛎汤，只不过就在桂枝汤的基础上加了龙骨牡蛎2味药，却能够治疗头晕目眩、发落齿脱、遗精早泄、盗汗、脉极其虚弱这样一个虚弱的证，这很难理解。所以在写桂枝汤的方证之前，大家首先要在脑海里树立起一个概念——“桂枝汤是一张补方”。

一、特异性方证

（1）汗出

这个汗出分很多种，可以包括自汗，盗汗，局部出汗，定时出汗等，但无论何种出汗，其特点都是量较少，质较清。黄煌认为这种汗出不单单是症状，也是一种体质状态，我们不能直接问患者“你有没有出汗啊”这样的问题，可以问他“你平时运动后汗出怎么样？你平时感冒冻着了汗出怎么样？”，如病人模棱两可，可以用切诊法，用手掌轻抚患者手臂和背部，若湿润者，亦属汗体。

（2）恶寒恶风感

素来有麻黄汤恶寒、桂枝汤恶风一说，但我觉得此二证颇实难以区分，总而言之，都是对寒冷风物敏感。尤其是怕冷这个症状，中医界有个陋习，就是不分表寒里寒，一见怕冷就是附子干姜一辈温里药，却不知麻黄桂枝也可专门散寒。除了怕冷之外，我们还可以理解病人不耐受风寒之物，比如一吹风、一食冷就发作，也在此列。

（3）舌象脉象体质腹证

舌质淡暗，苔薄白。若舌老，苔厚腻的使用桂枝汤需要做适当加减。脉以浮多见，也见沉，但按之偏无力。体质是使用桂枝汤最关键的步骤。患者体能偏差，较易疲劳，且抵抗力较差，经常感冒，形体偏瘦，皮肤薄，腹部扁平，腹直肌常较为明显。

二、非特异性方证

（1）发热、恶寒、头痛、流清涕等外感表证。这是桂枝汤最为人熟知的用法，在此不做过多叙述。

（2）呕吐、下利等消化道症状。12条文言“鼻鸣干呕”就指提示桂枝汤证可见干呕之证。《经方实验录》中记载桂枝汤案共6例，有一案出现呕吐绿色痰浊，而加生姜；有二案出现下利，仍用桂枝汤原方。《金匮要略》言：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”。这个地方就是描述怀孕妇女脉象平和，没有什么太大的问题，就是呕吐不能吃饭，仍然使用桂枝汤，说明此方的作用部位也包括胃肠道。

（3）头晕目眩、月经不足、纳差乏力等虚弱状态的调理。这样的气血亏虚一般想到八珍汤，但桂枝汤是调动人体自身的脾胃功能去补充气血，不是一种思维模式。曹颖甫认为桂枝汤外可解太阳，内可补太阴，太阴病我们往往都想到理中汤类方，但不要忘了还有桂枝类方，也是太阴病的一大重要调理方。

三、方药拆分演变：

桂枝甘草汤（汗出、心悸、怕冷）+芍药甘草（脚腿抽筋、口干舌燥）+生姜大枣（呕吐、下利、胃口差、疲乏）=桂枝汤

四、鉴别诊断

（1）理中汤：两方都可以调理太阴病，治疗疲乏无力、怕冷、腹痛、呕吐等症状。但理中汤以人体分泌物较多而清为主，比如唾液、鼻涕、呕吐物、二便量多、质地清晰，其中其下利和唾液多最为常见，且其脉象多为沉脉，而桂枝汤多见浮脉。《伤寒论》276条言：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，就提示“腹满、吐利”这样的太阴若见浮脉，可以尝试桂枝汤。另外，桂枝汤还可出现心悸、失眠、脐腹部动悸、头晕等冲逆之证。这都是理中汤没有的。

（2）小柴胡汤。二方均为腺病质调理常用方。所谓腺病质就是年弱多病，抵抗力差，经常扁桃体肿大，乏力这样的亚健康人群，但应由柴胡剂要见到胸胁苦满、往来寒热、精神不畅等表现，属于一种神经质的类型。

（3）四逆汤：都可见怕冷、汗出。但四逆汤体能更加虚弱，脉弱，精神不好，总想睡觉，手足冰凉。

五、加减成方

（1）若咳+厚朴杏仁=桂枝加厚朴杏子汤

（2）若冲逆+桂枝=桂枝加桂汤

（3）若胸满不适-芍药=桂枝去芍药汤

（4）若大汗出、脉微弱+附子=桂枝加附子汤

（5）若身体疼痛、脉沉迟、头晕乏力+芍药生姜人参=新加汤

（6）若黄汗出、肉软无力、下肢浮肿+黄芪=桂枝加黄芪汤

（7）若遗精盗汗、头晕、少腹拘急+龙骨牡蛎=桂枝加龙骨牡蛎汤

（8）若胸胁苦满+小柴胡汤=柴胡桂枝汤

（9）若小便不利、心下满微痛则=桂枝去桂加白术茯苓汤

（10）若四肢冷痛、少腹压痛、脉细头晕+当归通草细辛=当归四逆汤

（11）若肢体麻木而肿、萎缩等加黄芪生姜去甘草=黄芪桂枝五物汤

（12）若腹痛明显+芍药=桂枝加芍药汤

（13）若腹痛明显、大便秘结、腹部某处疼痛拒按、舌苔偏厚+芍药大黄=桂枝加大黄汤

（14）若腹痛明显、大便秘结、体能更差+芍药饴糖=小建中汤

（15）若下利口渴、项强+葛根=桂枝加葛根汤