国医大师--路志正证治经验（二）

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名老中医路志正证治经验（二）

中医如何看病的？中医看病要注意些什么事项？名老中医路志正给了广大民间中医朋友一个全面的回答。

（十）中医治癌症原则——立足于人

中医治疗很多疾病有优势，如治疗癌症，重在扶助正气，提高机体的抗癌能力，提高生活质量，减少复发，带瘤延年。

经治一膀胱癌患者，武某，男，48岁，膀胱癌发现4年，术后复发，2009年7月再次手术，并准备进行化疗。初诊时肉眼血尿，活动后明显，尿频，口黏，口干欲饮，咽中有痰，面色萎黄无华，舌体稍胖，舌质暗红，苔后根黄腻，脉沉细小滑。拟肃肺益气，健脾祛湿，清热凉血为治。

处方：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，炒麦冬12克，莲肉15克，炙杷叶12克，功劳叶15克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，炒山药15克，炒苍术12克，土茯苓30克，侧柏叶12克，旱莲草12克，女贞子15克，盐知柏各6克，半枝莲30克，甘草6克。水煎服。

茶饮方：竹节参15克，天冬12克，炙杷叶12克，白茅根30克，生薏仁40克，荷叶（后下）15克，莲心6克，半枝莲20克，益智仁（后下）9克，仙鹤草18克，甘草6克。二日一剂，代茶慢饮。

二诊时血尿消失，唯有时尿细涩不尽感。守方苍术改15克，盐知柏改各8克，茶饮方去半枝莲，加龙葵20克，14剂。

正气受伐严重。此案患者虽以尿血为主证，但肾与膀胱相表里，而肺又为水之上源，脾胃素有湿热，下注于膀胱，蕴久而成疾。所以方中时刻照顾脾胃，再加入适当的解毒抗癌之半枝莲、生薏仁、龙葵、土茯苓等，从而收效颇著。

路老告诫我们：中医治癌要着眼于“患病之人”，重点在于治人，重视益气血精髓和脾胃，攻补兼施，缓缓图治。以减少放化疗的副作用，减少复发，提高患者生存质量。不能只一味使用药理研究有抗癌作用的药物，猛烈攻削会胃气一败，诸药难施，使病情更复杂危重。

（十一）如何看待中药西化

今天路老来门诊比较早，预约的患者还没有到。他给我们讲：现代的中医大夫，也要掌握一些西医知识，但是不能被其束缚手脚，要借助西医的检测手段来服务中医临床，而不是盲目地把西医观点套用在中医上，那样不是中西医结合，而是中西医凑合，也有悖中西医结合的宗旨。一些中药在西医药理研究中具有某种作用，但是在使用中也要辨证，只有符合中医临床，才可施用。

如一位患者，男，30岁，脉率不整，路老依据舌脉证，认为患者属于劳心过度、心血暗耗，并兼有肝郁气机不畅之证。予以益气养血、调畅血脉之黄芪、当归、黄精、麦冬、炒枣仁、郁金、石菖蒲等。一个学生问：为什么不用现代药理研究有调节心律作用的苦参、甘松等。

路老回答：这些药不是不能用，而是不适合用，苦参性苦寒，适用于心律不整属热毒壅滞者，甘松则适用于气滞的患者。

又一便秘患者，男，74岁，因多发口腔溃疡50年求治路老，经过调治，发作次数减少，近期因出去旅游出现大便干，自服牛黄上清片等，便秘略改善，路老嘱咐：你年过古稀，出现便秘，虽有旅途上火的诱因，但是，究其根本原因，是因为年老津枯，无水行舟，应该以通以润为主，避免清泄伤正。脾胃居中焦，气血升降的通道，用药也是一样，考虑气机的升降，欲降先升，升已而降，又要依赖肺气、肝气共同完成。方以生白术、当归、火麻仁、黑芝麻、生首乌滋阴增液，炒杏仁、枇杷叶、紫苑清肃肺气，炒莱菔子行滞气。这种患者就不能一味应用泻下药。

（十二）中医对咳嗽辨证——“聚于胃，关于肺”

大多人认为咳嗽是小病，多无大碍，临证治疗也简单。但路老却不这么认为，他认为治疗咳嗽不易，肺为华盖，脏腑娇嫩，不但主一身之气，而且主宣发肃降、通调水道，外邪内患皆可导致咳嗽。

临证治咳，首辨外感内伤，次辨寒热虚实，再辨痰喘兼证。临证用药外感新咳立足于肺，治以宣肺止咳为主，但寒热风暑燥湿之不同又当明辨，应区别调治；内伤久咳则应立足肺脾肾，治以健脾化痰为主，兼有实喘者重在外宣内清，虚喘者重在温肾纳气，遇有兼证随症治之。《内经》虽说有五脏六腑皆能致咳，但 “聚于胃，关于肺”是总的病因病机，故治咳，无论外感内伤，多从肺胃着手，尤其是小儿，常兼有胃腑积滞，一旦外感，极易痰热壅肺，更宜肺胃同治。今日路老诊治了几个咳嗽患者，就从不同角度，用不同的方药予以治疗。

蔡某，女，4岁。患儿易患感冒，每感冒常引发肺炎，多用抗生素，仍反复发作，形体偏瘦，常脐周痛，急躁易怒，睡眠不实，便干。面色少华，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑小数。对鸡蛋、牛奶、豆腐过敏，食用后起皮疹。

路老治以益气固卫、健脾和胃，以玉屏风散加厚朴花、半夏、茵陈、杏仁、薏苡仁、砂仁及消积导滞之五谷虫、胡黄连、焦三仙、鸡内金等治之。此患儿脾阳不足，且胃又有郁热痰积，故内热极易招致外邪，内外相合，病情缠绵多反复,因此治疗应以健脾化痰和胃导滞为治，实为培土强金之法。

吴某，男，55岁，患间质性肺炎半年，干咳无痰或少量白痰，气短，活动后加重，纳眠可，二便调。面色苍晦，舌质暗红，苔根部黄厚腻，脉沉细，既往吸烟史30年。路老拟定益气肃肺，理脾祛湿，化痰止咳为治法。西洋参（先下） 10克，麦冬12克，功劳叶15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茵陈12克，炙枇杷叶12克，川贝母12克，炙百部12克，款冬花12克，炒苏子12克，炒莱菔子15克，炒白术15克，茯苓30克，炒三仙各12克，生姜1片为引。

学生开始采集病人病史时写到：面色晦暗，路老看后，改为面色“苍晦”。并在按语中注明：虚实夹杂，治需缓图。一字之别，其意已大有不同。晦暗指色暗无光，略有黑色。而苍晦则又包含了病位及病机预后之深意。《广雅·释器》：“苍，青也。”《素问·阴阳应象大论》中说东方“在藏为肝，在色为苍”。苍为肝之色，肺病见苍晦之色，实为肺病久损，肝木反侮之证。恰如《素问·脉要精微论》所说：“青欲如苍璧之泽，不欲如蓝……五色精微象见矣，其寿不久也”。此病人病情虽然没有到“其寿不久”的境地，但是，也表明咳嗽日久，正气已衰，病机“虚实兼夹，治需缓图”。所以路老用药首先益气补肺，培土生金，在此基础上酌加肃肺化痰止咳之品。由此足可见路老深厚的文化底蕴。

（十三）中医对复杂证候处理——宜从本缓调

临床上常常可以见到很多复杂的病证，这样的病人不但病程长，而且病机复杂，难以迅速取得疗效，我在面对这样的病人时往往无从下手，既想面面俱到，又怕顾此失彼，用药也常常朝令夕改，不得法度。下面的这例病案即是一位这样的患者。

蒙某，女，39岁，已婚。现症：动则气短，心悸不安，喘息，微咳，纳后加重，咳吐白黏痰，量少，睡眠差，经常烦躁，周身乏力，头晕头痛，口咽干，进干性食物困难，脱发，畏寒肢冷，月经3个月未至，白带少，二便调，形体消瘦，体重44公斤，周身皮肤干燥、晦滞无泽，口唇紫绀，两颧黄褐斑，手足青至节，舌体胖大，舌质紫暗且嫩，多不规则裂纹，脉细微小数。

患者14年前开始感觉疲倦、无力、纳呆、脱发、进行性消瘦，继而出现四肢关节痛，手背肿，诊断为干燥综合征。1997年又诊断为系统性红斑狼疮。2000年1月又发干咳，肺炎，诊断有肺动脉高压，超声检查显示：少量心包积液。2002年3月做肺活检示：严重弥漫性炎症，肺纤维化严重。2005年1月行自体干细胞移植。

路老分析：病程久延，既有气阴不足，又有阳虚之候，宜益气养阴，清金宁神。处方：南沙参12克，西洋参(先下)10克，麦冬10克，功劳叶15克，黄精10克，百合12克，橘络10克，葶苈子（布包）12克，桃杏仁各10克，生谷麦芽各20克，炒神曲12克，旱莲草12克，女贞子15克，生龙牡各30克，14剂，水煎服。

茶饮方：太子参12克，生黄芪18克，当归10克，夜交藤15克，绿萼梅9克，玫瑰花9克，紫河车9克，炙甘草10克，14剂，代茶慢饮。

路老认为复杂证候宜抓住主证，从本缓调，不能急于求成。脾胃为后天之本，人以胃气为总司，其用最繁，内外诸疾，无不归之于胃。因此治疗复杂顽疾，应立足脾胃，抓住要点，不要为求速效而频频改方，用药只要辨证准确，就要在一个“守”字上下功夫。上述病人五脏俱已受累，路老正是本着复杂证候从本缓调的原则，立足脾胃，益气养阴，肃肺生金，并配合茶饮方，以缓治缓，用药思路明确，治法一目了然。

（十四）中医开处方原则——游于方之中超乎方之外

跟路老学习这么久，很少见他用固定的成方。路老诊病用药，多是在诊断后注明病因病机，治则治法，然后开出方药。今天有一位病人则几乎用了甘草泻心汤与白头翁汤原方，不免觉得有些意外。

王某，男，38岁。患白塞氏病19年，1990年始发口腔、外阴溃疡，曾用冰硼散、锡类散等治疗，症状时轻时重，经常腹泻腹痛。结肠镜示：回盲瓣处多发溃疡，性质待定。现症：下唇溃疡，口腔内肿胀，外阴部溃疡，时有腹痛，大便不爽，大便后段见脓血样便，有后重感。纳食可，面色晦暗不泽，舌体胖，有齿痕，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦小滑。

路老分析：此证系中医之狐惑病，治以辛开苦降，寒热并用，内外同治。处方1：黄连10克，姜半夏10克，干姜10克，黄芩8克，黄柏8克，白头翁15克，秦皮10克，白芍15克，防风10克，败酱草12克，乌梅10克，广木香（后下）9克，炒枳壳12克，甘草10克，7剂内服。外洗方：马鞭草20克，苦参12克，蛇床子12克，当归15克，黄柏12克，槐花12克，炙乳没各6克，生炙甘草各10克，7剂水煎先熏后洗阴部，再以温开水洗净，之后蘸取锡类散，敷于阴部溃疡处，注意防止烫伤及清洁保养，每日两次。

闲暇时我冒昧问路老，他微微一笑说：有是证用是方。徐灵胎云：“一病必有一主方，一方必有一主药”，但是“一病必有一主方”之“方”未必就一定要是定方、成方、死方。证为本，方为末，方随证立，方随证变。有些人善于用成方加减变化，有些人习惯依据辨证组方原则自行组方，这与个人的用药经验和习惯有关，只要辨证用药准确，临床都是可行的治疗方式。

路老告诫我：初学中医者，应熟记方剂的药物组成、临床适应证（即方证）、药物配伍法度、君臣佐使等，做到心中有数，并不断揣摩玩味，推之临床，“有是证用是方”只是一种模式，在某些情况下，也是一种束缚。临证用方首重辨证，用成方加减又需辨方证。学方的目的不只在于记方，而是要掌握组方的规矩，配伍变化的方法。随着临床经验的不断积累，所学知识逐步升华，又应做到心中无方，无方才能无拘束，无方才能于万千变化的疾病中而游刃有余。无方并不是无法度，无规矩，而是游于方之中，超乎方之外，这是学医者的最高境界。

（十五）中医辨病——主诉未必是主症

症状，简单的说就是病人不适的感觉，是病人最初的表现或体会。主症是最能反应疾病病因、病理、病性的症状，是主要矛盾所在，也是临床辨证的关键因素。主诉则是病人自认为最不舒服的症状，往往也是病人就诊的最初原因。中医认为“有诸内者，必形诸外”，疾病的病理本质虽然藏于内，但必有一定的症状或体征反映于外。因此中医诊病讲究司外揣内，病人的主诉也就成了临床诊治疾病的重要依据。多数情况下，主诉即是主症，但也有不少情况，主诉未必就是主症，今天就遇到了这样一位病人。

曹某，男，36岁。自汗已30余年，伴疲倦乏力，胃脘疼痛，泛酸，胸骨后灼痛，饥饿时明显，手足心热，腰沉困重，二便可，形体胖，舌体中，舌质淡，尖红，苔薄白，脉细弦。治疗：柔肝缓急，清胃祛湿热。治法：丹参20克，檀香10克，砂仁（后下）9克，百合15克，瓦楞粉（布包）20克，青蒿12克，吴茱萸3克，黄连6克，醋柴胡10克，川楝子9克，生谷麦芽各20克，炒枳实12克，甘草6克。

上述病案不难看出，病人的主诉是“自汗30余年”，但是如果依据主诉作为主症进行辨证，其外延就过于广泛，针对性不强。而在病人叙述的其他症状中“胃脘疼痛，泛酸，胸骨后灼痛”无疑是辨证的重要症状，再结合病人“手足心热，腰沉困重”等其他兼证，则很容易得出“肝胃不和，湿热内蕴”的病机，而湿热内蕴，迫津外泄，自汗之因一目了然。

路老说：“治病必求其本”，病本也可以理解为病因，而主症正是彰显病因的关键症状。尽管主诉是病人认为最突出的不适表现，但是病人自己并不会去区分症状与疾病病因病机的关系，而且往往加有很多个人的主观感情色彩，有时不可避免有夸大其词的过度描述，临证如果单纯依据主诉辨证难免有失偏颇，这就需要医者能够细分缕析，查找出真正的主症，这是辨证的技巧之一。

（十六）中医开用药原则——临证用药当护胃

路志正治病尤其重视脾胃，他认为治病不仅要辨证准确、药证相合，还应时时顾护胃气。脾胃是气血津液之化源，又是药物吸收发挥作用的场所。因此临床用药，宜灵动、防壅滞，组方宜精简、忌庞杂，需防多药伤胃。

临床常常可以见到病人用药后出现腹胀呕恶、胃脘不适等症，不但影响了药物的吸收，不利于原发病的治疗，同时也增加病人的痛苦，尤其是对于老年人以及慢性虚损性病人，脾胃功能多已虚弱，临证用药更宜顾护胃气为先。临床中大剂、重剂可使病人频服轻施，以防伤胃。今天路老治疗的一个病人，彰显了其用药的思路。

杜某，男，45岁。患者4年前因暴饮暴食后出现胃脘部不适，泛酸，纳食尚可，后体重下降了15千克。现症：形体消瘦、面色无泽、胃脘胀、善饥易饿，食多则胃脘痞满不适，胃酸怕食生冷硬物，进则肠鸣，口干多饮，腰酸，善怒易惊，眠浅易醒，小便时黄，偶有尿痛感。病人舌体略胖、质暗滞、苔薄黄，根部苔厚，脉细弦。曾做多种检查，排除糖尿病、甲亢、肿瘤等疾病。病人曾反复服药治疗，病情迁延不愈。

路老分析：胃病既久，不宜骤补，应以养胃为主，仿资生丸意进退。处方：太子参12克，生白术12克，生山药15克，莲子肉15克，炒扁豆10克，石斛12克，生谷麦芽各18克，炒神曲12克，鸡内金10克，五谷虫10克，胡黄连6克，茵陈12克，八月札10克，甘松6克，甘草4克。14剂。

患者因暴食伤胃，日久失于调治，导致脾虚而胃滞，病机实乃虚实夹杂，寒热并见之证。路老按语“胃病既久，不宜骤补大泻，本淡以养胃之旨”实乃治疗久病体弱，胃病久伤等病症的经验之谈。

（十七）中医治失眠——重在和解枢机

近年来，失眠越来越困扰着中青年人，严重影响其工作、生活。究其原因，多源于紧张、焦虑、愤怒、抑郁等，生活不规律、使用电脑时间过长也是是导致失眠的重要环节。

今天就诊治了这样一位患者，张某，男，48岁。患者失眠3年，近期因工作紧张、压力大，导致失眠加重，眠浅易醒，醒后难寐，伴有汗出，眠不解乏，困倦乏神，烦躁易怒。平素畏寒，纳可，二便调，面色晦滞，精力欠充，舌质红，苔少，脉弦滑。有高血压病史3年。初诊治以养血柔肝、和解枢机、交通心肾。

方药：西洋参（先下）10克，五爪龙30克，青蒿12克，炒黄芩10克，玉竹12克，丹参12克，莲子心6克，炒酸枣仁30克，炒白术15克，竹半夏12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茯苓30克，广木香（后下）12克，桂白芍12克，盐知柏各6克，生龙牡各30克。药后睡眠好转，汗出减轻，白天精神好转，原方去莲子心、玉竹，加肉桂（后下）4克，改黄连为8克、桂白芍为15克。再进14剂。

我在临床上治疗失眠患者，多是以酸枣仁汤、补心汤等养心安神法为主，观此病例则是以调为主，以养为辅。路老说：人体正常睡眠是阴阳调和，营卫和谐的结果，“卫气行于阳则寤，行于阴则寐”，《临证指南医案》亦云：“不寐之故，并非一种，总由阳不交阴所致”。人体的心神活动是以五脏的精气为物质基础，情志所伤可以影响五脏，其中尤以过怒、过喜、过思、过悲更为常见。这些情志活动往往耗损五脏的精气，导致脏腑气血阴阳失调及气机不畅，继而痰浊、郁火等邪气接踵而至，扰乱心神出现不寐。

中医自古就有“人不得子午觉不能长寿”之说。现代人白天忙于工作，到了晚上，又要饮酒应酬，甚至通宵达旦，致使夜晚阳不入阴，卫气不能入营，营卫失调，应寐反寤，或于午夜过后，阴阳交替时醒而不能再睡，甚至彻夜不眠。《灵枢·口问篇》言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寐矣”，可见阴阳平衡对于人体正常睡眠的重要性。因此，失眠治疗的根本原则就是“和阴阳”，其中包括和解少阳、调和脾胃、交通心肾。此方融蒿芩清胆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、交泰丸等综合为一体，但总以和解枢机，调和阴阳为大法。

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