晚期胆管细胞癌多家公司的基因检测结果相左，该如何取舍？

这是一位胆管细胞癌患者，2016年12月因肝内占位性病变手术，术后病理报告为肝门部胆管细胞癌，单药替吉奥辅助化疗。2018年8月，肿瘤复发。

病人在2017年至2018年，在三家不同的基因检测公司做了基因检测。每家的结果各不相同。

这个检测使用的是组织+血液，检测结果为MSS，低TMB，存在PTEN失活突变与SMAD移码失活突变。虽然做了基因检测，但并没有将其用于临床指导 。

2018年复发后，病人又去了二家公司做了基因检测。

这份基因检测的结果为TP53，PTEN，MAPK1,BAP1突变。不过临床医生并没有采纳基因检测的结果，采用了仑伐替尼联合帕博利珠单抗（K药）方案，该方案使用后效果非常理想，病灶持续缩小 ，这样控制了有一年多。

2020年9月，疾病进展后参加了针对Claudin18.2的CAR-T临床，病情再次得到缓解，骨转移灶疼痛大幅度减轻，肝上的转移灶明显缩小。但由于Claudin18.2表达于正常的胃粘膜，脱靶效应非常严重，胃产生了严重的糜烂性胃炎，持续时间达二个月之久。所以，对于胃未切除的病人接受靶向Claudin18.2的CAR-T临床需要慎重，因为有可能会引起糜烂性胃炎的脱靶效应。

进入2021年2月份，病人出现了黄疸，MRI示肝内多发的转移灶，最大直径为11mm，肝内胆管扩张，转氨酶升高。

鉴于存在梗阻性黄疸，因而选择了护肝与PTCD胆汁引流，引流后胆红素明显下降。但由于身体状况较弱，一直没有进行抗肿瘤治疗。

上个月与家属沟通时，提到了2018年还有一份外周血做的基因检测，拿来一看，发现有NTRK2基因融合存在，尽管突变频率很低。

这三份报告出自三家不同的基因检测公司，唯独这一份让我眼睛一亮，认为这个NTRK2基因融合是一个理想的作用靶点，适合NTRK抑制剂治疗。

查询MSKCC的数据库，这个TRIM24-NTRK2基因融合为致病突变。

NTRK(NeuroTrophin Receptor Kinase)是神经营养因子受体络氨酸激酶。原肌球蛋白受体激酶(TRK)家族包括 TRKA、TRKB 和 TRKC 三种蛋白，它们分别由 NTRK1(约占45%)、NTRK2 (约占2%)和 NTRK3 (约占53%)基因编码，这些蛋白通常在神经组织中表达，在其它肿瘤中非常罕见 。

之所以针对这个靶点，主要在于针对这个靶点的药物可及性高。虽然原版拉罗替尼的价格极其昂贵，但是仿制的拉罗替尼价格相对来说比较亲民，与针对MAP2K1这个靶点的曲美替尼相比，价格相近，副反应更小，所以我的建议是优先尝试拉罗替尼。

有一个细节是，病人服用拉罗替尼后，原先金黄色的胆汁会变成墨绿色，这样的情况持续了二周左右 ，原因不得而知

服药三周以后，自觉体感有好转，胃口也较之前增大，白天嗜睡现象也有所减少 。肿瘤指标CA19-9从400多降至300多，下降了近30%。

NTRK1、NTRK2和NTRK3基因融合被认为是一系列实体肿瘤的致癌驱动因素，包括CCA等胃肠道肿瘤。NTRK基因融合有胆管细胞癌的发生率极低，Demols及其同事通过使用不同的技术探索了NTRK基因融合在149例CCA和胰腺癌中的患病率，在149名CCA患者中只有1人观察到NTRK基因融合。与此类似，同样，Solomon和他的同事最近的另一份报告发现，在787名CCA患者中，只有2例NTRK基因融合。

拉罗替尼，恩曲替尼已经被批准用于携带NTRK融合的实体瘤治疗，被誉为抗癌神药。针对此病例，目前看，选择拉罗替尼当属是正确的选择。