重复肾输尿管患者上肾上输尿管切除的层面外科学
与我们通常认为的不同，重复肾切除术不是肾部分除术，它就是肾切除术。
肾部分切术时，我们阻断肾血管，切除肾脏病灶与病灶周围部分肾实质，缝合肾脏创口，松开肾血管阻断。在这个手术中，通常不涉及到肾血管的切断和结扎。
重复上肾的动脉血供，与肾上腺下动脉的来源类似。重肾通常只有一条肾血管主干，由肾动脉主干或肾动脉的分支再发出上肾动脉。同理，上肾静脉也是汇入肾静脉主干或者肾静脉的分支。
在这种血管分布状态下，如果我们按肾部分切除手术流程进上肾切除，尽管我们进行肾脏创口的缝合，但是，术中切断的上肾动脉和上肾静脉则未能同时被结扎而在松开阻断后出血。这种出血状态与肾唇肿瘤肾部分切后肾窦来源的肾唇部血管缝扎不全导致的出血相类似。
所以，不能按肾部分切的概念进行上肾切除术。
因为重复肾切除通常切除的是积水的上肾，这个良性病变，我们可以按单纯性肾切除的概念来行上肾切除术。
单纯性肾切除时，一般的流程不是先到达和处理肾门，而是先到达肾包膜平面，然后，在肾唇部见到肾动静脉的各血管分支，将这些血管分支逐支结扎切断后切断肾脏。
我们也可以这样：将肾动脉的分支逐支分出，辨认出供应上肾的肾动脉分支并将其切断。同时也将肾静脉的分支逐支分出，辨认出上肾来源的肾静脉分支并将其切断。
当我们要切除重肾的上肾时，可以参照以上方法建立以下流程：1，建立上肾包膜平面；2，在肾门部切开肾静脉鞘和肾动脉鞘，建立肾动脉和肾静脉的周围平面，沿肾动静脉走行剥开血管鞘，因为有上肾包膜平面作指引，我们可以观察并判断走向上肾的动静脉分支，逐支结扎切断。当我们这么做时，实际上我们做的是单纯性肾切除术，而不是肾部分切除术。
重肾的层面解剖：
1，我们先从里到外描记一下正常肾脏的各个外科层面。
在局部解剖学上，正常肾脏可以分成几个部分。（1）肾实质，包括皮质和髓质；（2）集合系统，包括肾盏、肾颈、肾盂和输尿管；（3）肾血管，包括肾动脉肾静脉，以及它们周围的纤维脂肪淋巴内脏神经组织。
但在层面外科理念下，因为集合系统中的肾盏与肾实质结合紧密，肾动静脉的分支也在盏周围进入到肾实质内，因此，肾实质、肾盏以及肾动静脉的入肾分支作为整体存在，其间平面在手术中难以建立，所以，我们不能按以上分部进行手术设计。为更好设计及完成手术，我们可以在层面外科理念下进行层面解剖学思考。
首先明确如下问题：如同肾脏，其周围组织从外到内依次是：肾筋膜、肾周脂肪、肾脏，肾筋膜包绕肾周脂肪和肾脏形成肾筋膜腔隙（在肾筋膜腔隙内，肾周脂肪借其固有的筋膜再形成肾周脂肪筋膜腔隙，肾脏借肾固有包膜形成肾包膜腔隙）；肾血管周围组织从外到内也依次是：肾血管筋膜、肾血管周围脂肪淋巴神经组织、肾血管，肾血管筋膜包绕肾血管周围脂肪淋巴神经组织和肾血管形成肾血管筋膜腔隙；肾盂周围组织从外到内也依次是：肾盂筋膜、肾盂周围脂肪、肾盂，肾盂筋膜包绕肾盂周围脂肪和肾盂形成肾盂筋膜腔隙。这种由筋膜、器官周围脂肪、器官三组分有机组织的解剖关系，是人体的普遍现象，肠道、肾上腺、大血管也是这种情况。
（1.1）肾唇水平以外的组织层次包括：肾周脂肪筋膜腔隙；肾实质筋膜腔隙（即肾包膜腔隙）；肾动静脉筋膜腔隙（以及血管鞘内的淋巴神经组织）；肾集合系统筋膜腔隙。以上组织相邻的两两筋膜间形成外科平面。
（1.1.1）肾包膜平面，即肾周脂肪筋膜与肾包膜之间的平面；
（1.1.2）肾窦内的肾唇内侧肾包膜平面，即肾唇部肾实质内面与肾窦内血管鞘外侧面之间的平面；
（1.1.3）肾窦内血管鞘内侧面与肾窦内肾盂周围脂肪筋膜腔隙外侧筋膜之间的平面；
（1.1.4）肾窦内肾盂周围脂肪与肾窦内肾盂外侧面之间的平面。
（1.1.5）另一个平面是肾血管周围平面。切开并剥离血管鞘，可以到达肾血管周围平面，包括动脉周围平面和静脉周围平面。
（1.2）肾唇水平以内肾门部的组织层次包括：肾门周围脂肪筋膜腔隙（对应的层面是肾周脂肪）；肾动静脉筋膜腔隙（以及血管鞘内的淋巴神经组织）；肾集合系统筋膜腔隙（肾盂输尿管筋膜腔隙）。同样，以上组织相邻的两两筋膜间形成外科平面。
（1.2.1）肾门周围脂肪筋膜腔隙内侧面与肾动静脉筋膜腔隙外侧面间平面；
（1.2.2）肾动静脉筋膜腔隙内侧面与肾集合系统筋膜腔隙外侧面间平面；
（1.2.3）肾盂周围脂肪与肾盂外侧面之间的平面。
（1.2.4）另一个平面是肾血管周围平面。切开并剥离血管鞘，可以到达肾血管周围平面，包括动脉周围平面和静脉周围平面。
2，当是重肾时，上述的筋膜解剖与筋膜间层面解剖同样见于上下肾中。但是和正常肾脏比起来，会多出一些层面。
（1）上肾肾盂输尿管与下肾肾盏、肾盂、输尿管间平面。
在CT片中可以观察到，整体而言，重肾的上肾和肾盏肾盂输尿管位于下肾的前内侧，所以，重肾上肾的肾盂输尿管会在下肾上盏和肾盂的前内侧穿过肾脏的前后动静脉分支，穿过肾门血管后，上肾输尿管继续在下肾输尿管的前内侧走行，最后在下肾输尿管口的后内侧进入膀胱甚至后尿道。
在解剖上，上下肾的肾盂输尿管包绕在共同的筋膜腔内，但是尽管共鞘，两条输尿管分别有其独立的肾盂输尿管周围脂肪和筋膜包绕。所以，在上下肾的肾盂输尿管之间存在肾盂输尿管鞘间平面。这种鞘间平面的存在，为我们提供了一个良好的手术平面，即在分离上下肾的肾盂输尿管时，要在肾盂输尿管鞘间平面进行游离。这个游离平面可以保留下肾肾盂输尿管的筋膜、周围脂肪、血管神经和淋巴支配。
（2）上下肾肾实质间平面：
存在两种情况。
（2.1）上肾没有下盏时。上肾没有下盏时，上肾实质呈帽状与下肾实质相接。在帽状实质内，是上肾肾盂。上肾肾盂与下肾实质相邻，并存在一个无血管平面。
（2.2）上肾有下盏时。当上肾有下盏时，上肾的下盏下方存在肾实质，上肾下盏肾实质与下肾上盏肾实质间因为血管供应来源不同，存在类似Brodel's线（肾前后动脉供应区域之间）的无血管平面。
3，重复肾上肾输尿管切除时的层面外科学流程。
（3.1）建立消化和泌尿生殖间平面。左侧手术时，患者侧卧位，将胃、脾、胰、结肠整体降至对侧，直达腹主动脉内侧水平。右侧将十二指肠、胰头和结肠整体降至对侧，直达下腔静脉内侧水平。此时消化系与泌尿生殖系已完全分开。
（3.2）建立生殖（血管）与泌尿系间平间。在生殖血管鞘外将生殖血管切除。切除生殖血管后，其下是输尿管筋膜腔隙。
（3.3）切除肾血管浅面的肾门周围脂肪，以及肾前唇、肾上极的肾周脂肪，显露肾血管筋膜平面和肾包膜平面。
（3.4）切开肾动脉鞘和肾静脉鞘，将肾动静脉和分支裸化，结扎切断支配上肾实质的动静脉分支。全长建立肾动静脉及其分支周围平面，将上肾肾盂从肾门血管游离。
（3.5）在下半肾到髂窝水平进行输尿管筋膜腔隙的建立。从腹主动脉（左）或下腔静脉（右）外侧水平向外建立腰大肌平面，直达腰大肌外缘水平；切开腹膜反折进入泌尿筋膜与锥侧筋膜间平面，向内直达腰大肌外缘水平，并将之与之前建立的腰大肌平面汇合，使输尿管筋膜腔隙完全从肌肉平面脱离。
（3.6）切开上下肾输尿管的共同筋膜，进入上肾输尿管筋膜和下肾输尿管筋膜间平面。可以观察到上肾的输尿管在输尿管共同筋膜腔的前内侧走行，下肾的输尿管在输尿管共同筋膜腔的后外侧走行。结扎并横断下肾输尿管。牵起下肾输尿管近侧断端，继续向头侧建立上下肾输尿管筋膜间平面，到达肾门肾前后血管绕成的门洞下缘。
（3.7）上肾输尿管穿过肾门前后血管绕成的门洞状间隙。肾前血管周围平面已在3.4步建立，所以这步的主要工作是建立肾后血管筋膜与上肾输尿管筋膜间平面，以及上肾输尿管筋膜与下肾肾盂和下肾上盏筋膜间平面。在建立以上两个平面时，依照层面外科的原则，需要保持在筋膜间平面游离，同时观察并结扎切断肾后血管进入上肾的动静脉分支。如果将上肾输尿管断端从肾前后血管门洞的头侧拖出，会有利于上肾输尿管筋膜的后方的显露，从而更好地进行上肾输尿管筋膜与肾后血管筋膜间平面和上肾输尿管筋膜与下肾肾盂下肾上盏筋膜间平面的建立。
（3.8）完成3.7后，还剩下两部分工作，一是继续扩大下肾肾盂筋膜与下肾上盏筋膜间平面，二是切断上下肾实质间的连接。前一部分工作与前述的工作内容和方法类似，都时建立筋膜间平面。后一部分切断上下肾实质间连接的工作，分两种不同情况，即2.1和2.2所描述的不同状态。
因为上肾血管已在之间悉数切断，所以上肾实质呈无血状态，可以明显地观察到上下肾实质间的分界。无血的肾实质不再有泌尿功能，所以切断上肾实质时，不需要完全在上下肾实质间的平面进行，可以经过上肾肾实质的基底部切除，保留少许上肾肾实质的根部，不管是2.1和2.2情况均可按此法切除上肾肾实质（上肾肾实质大部切除术）。2.1时是切断上肾肾实质拱门状的脚，2.2时有点象常规肾部分切半肾切除术时的操作。切断后肾实质断端有出血时，极小的出血可先尝试双极电凝止血。双极电凝失败或是稍大的出血可以缝扎止血。
如果上肾实质血管结扎不全，则术后可能会有尿液分泌而影响术后愈合，此时补充上肾血管介入栓塞可以解决这个问题。