瘀血证的临床治疗【299期】
今日练习
陈某，女，30岁。产后伤寒刚愈，外出复感。症见发热恶寒。无汗头痛。西医无先表后里之治则，故不予表散，仅针对便秘一症投硫酸镁泻下，药后发热得退。未几，又见上下牙龈肿痛，口渴思冷。因农村条件所限，冬季难有水果，常食生萝卜取快。视其舌淡少苔，诊其脉沉细略数。
拟甘露饮加减之：生地30g 熟地15g 天冬15g 麦冬15g 黄芩10g 石斛15g 杷叶10g 石膏30g 二剂
二诊：叙称药后发热面赤，烦躁难寐，服药四次，症状一次重似一次。视其倦怠神疲，面色萎黄，齿龈表面色泽淡红，虽肿不焮，亦无脓血。舌质淡白滑嫩，右侧苔白微腻。闻其声音低微，寡言懒语。询知微恶寒，不发热。但欲寐，头脑空痛，夜间汗出。龈虽肿痛，若含漱热水痛可暂缓。口不苦，亦不渴。切得脉象沉细。
处方：______以投石问路。
三诊：服后一时许，甚感恶心，欲吐不得，烦躁不安，片刻即能安卧，龈痛略减，知药已中病，原方加量。
四诊：牙龈肿痛大减，恶寒头痛亦轻，口不干苦，脉较前有力。更增其量。
五诊：肿痛全消，诸症均失，惟倦怠神疲，服归脾汤加附子、白芍善后。
答案下期公布
上期答案：桃仁承气汤
注：答案非唯一，仅供参考
上期原医案
杨某，17岁，某砖厂工人。经期劳作过甚，致经血四十余日淋沥不止。初不介意，未予重视，后头晕目眩，体倦乏力，始来就诊。出血时多时少，色暗有块，少腹阵痛，块下痛可暂缓。纳便正常。舌质淡红，脉滑数有力，左少腹急结拒压。
观其脉症，证属劳伤冲任，子宫蓄瘀。予以消瘀活血，凉血止血。拟桃仁承气汤加味：
桃仁10g 大黄6g 桂枝6g 甘草6g 芒硝3g 生地榆10g 黄芩炭10g 二剂
二诊：仍出血不止，头晕眼黑益甚，脉来滑数。此瘀血未去故也，宜加大逐瘀力度。
原方加三七6g ，二剂。
三诊：药未尽剂，崩漏已停，腹痛亦止，惟头晕体倦，改八珍汤善后。
按语
行经之际，力小任重，损伤冲任，络脉破裂，故胞宫蓄瘀而崩漏不止。化瘀止崩，属通因通用之治，应首选三七。张锡纯云：“三七化瘀血而不伤新血，允为理血妙品”，“三七一味，可代《金匮》之下瘀血汤，且较下瘀血汤更稳妥也。”足见其化瘀之力。
崩漏见滑脉者，瘀血证也。
学习经典
《伤寒论》第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
各家论述
《医方考》：桃仁，润物也，能泽肠而滑血；大黄，行药也，能推陈而致新；芒消，咸物也，能软坚而润燥；甘草，平剂也，能调胃而和中；桂枝，辛物也，能利血而行滞。又曰：血寒则止，血热则行。桂枝之辛热，君以桃、消、黄，则入血而助下行之性矣，斯其治方之意乎！
《古方选注》：桃仁承气，治太阳热结解而血复结于少阳枢纽间者，必攻血通阴，乃得阴气上承，大黄、芒消、甘草本皆入血之品，必主之以桃仁，直达血所，攻其急结，仍佐桂枝泄太阳随经之余热，内外分解，庶血结无留恋之处矣。