董小姐专栏：2017消费者指南—用药篇（上）
2017.4.24 周一
三月廿八 丁酉年
宜直面
人们太脆弱了才撒谎，甚至是对自己撒谎。
——电影，《罗生门》
好听的曲子能稳糖
前些日子，去看望住院的婆婆，亲历了一场跳楼事件。一个肾内科的患者，从住院病房的走廊一跃而下，当场就没了生命。
保安淡定的去通知了医生和警察，这事情，在他眼里，已经司空见惯。
我的内心， 却无法避免的受到了极大的触动，一位患者究竟经历了怎样的绝望才最终选择了这样残酷的方式结束了自己的生命？
和医院工作的同学聊了此事，他问我，你知道油菜花狂躁症吗？据统计，每年春天，特别是油菜花黄时，人最容易被抑郁的情绪笼罩，是抑郁症的高发季。
抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。每次发作持续至少2周以上、长者甚至数年，多数病例有反复发作的倾向。
总觉得抑郁离自己很远，只是身处这个高压的社会大多数人都难免有时候低落、有时候沮丧。不置可否，糖尿病又使我们比常人多了一点压力，春暖花开的季节，也需要常常照看自己的内心世界，警惕抑郁的匍匐前进，特别是处于成长期的孩子或者心理逐渐脆弱的老年人。
所以，我总是有一份小确幸，糖尿病虽然将会伴随我们一身，但依然可防可控，有这么多的降糖药物，合理使用和搭配就可以帮助我们把血糖控制在正常的波动范围，延缓疾病的进一步发展，和正常人一样享受同样的生命长度和生活质量。
2017消费者指南已经写到了第四期，前面的几期里我们聊到了血糖仪、胰岛素泵，今天我们终于可以来说一说控糖神器——药物篇。
和前几篇一样，这大概也是一篇技术贴。技术贴总是没来由的阅读量下降，相比起糖友故事也没有那么多共鸣和温暖。前一篇的胰岛素泵没有预想的阅读量，我先生见我一脸委屈，因为他看着我光是整理所有资料就花了整整一天时间，他玩笑的说，你这是“吃力不讨好”，何不写点容易上手的心情感悟或者糖友故事。
没想到我一脸震怒的朝他开吼，你知道这些基础知识有多重要吗？心情故事固然重要，但每一个糖友最应该清楚了解的还是自己到底用的是什么药，什么胰岛素，药什么时候吃，胰岛素提前多长时间打，胰岛素泵的功能有哪些。你觉得在现在就医问诊这么短的时间里，医生可能面面俱到的告诉你现在市面上有哪些抗糖药，又为什么给你选择了这样的治疗路径吗？就算阅读量低了点，但有一个人读到了，就多普及到了一个人。
为了接地气，今天的这篇消费者指南并不是基于美国市场的，而是根据中华医学会糖尿病学分会的官方指南，列出的目前在中国市场的用药分类，同时也根据2017最新医保目录，标注了哪些药品已纳入医保。
7年的临床学习才使医生具备了初步的医学专有知识，仅仅一篇文章，是无法使糖友的知识和医生处于同一个水平线上，我们也不必苛求自己，毕竟临床上的事情还是交给医生吧。我觉得，糖友所需要掌握的是最基础的用药常识，以及了解有哪些用药选择。医患关系是最经典的信息不对等关系，医生的专业背景使医生处于信息绝对优势的地位，或许也因为这样，具备基础常识，可以帮助糖友下一次更顺畅的和医生沟通。
从一线用药到四线用药
我记得我隔壁家的阿姨曾经问过我，董小姐，能不能帮我看看我这个药好不好？为啥3号楼的阿姨也是糖尿病，她用的药和我的药不一样？
糖尿病的诊断和治疗是一个非常标准化的流程，但同时，在实际临床上，医生又需要根据患者的年龄、确诊时的空腹血糖、餐后血糖、糖化血糖、胰岛水平以及有无并发症来制定个性化用药方案。目前中国市场上正规的糖尿病药物（不包括中药、中成药）多达二、三十种，这些药物分门别类可以归为双胍类、磺脲类（SU）、TZD、格列奈类（GLI)、α糖苷酶抑制剂( AGI)、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、胰岛素八个大类，这八个大类各自的降糖原理和功效都不同，你可以想象一下，医生需要迅速根据你的指标，从这8大类中选择最适合你的药物，其实并不容易。所以，医生会根据你最近的状态，以及对这些药物的反应，在一个长期的过程中，适宜的调整药物，确定在当下这个时刻最适合你的药物选择。
那么，有没有一条常规的治疗路径，可以供医生参考？有。这同时也可以反应糖尿病的标准治疗，这些常规的治疗路径是基于大量的临床数据以及真实世界数据，从而得到的最佳方案。在这一点上，中国的指南和美国ADA指南基本保持一致，也就是从一线药到四线药的治疗路径（这里提到的治疗路径仅适合二型糖尿病患者）。
当一线药控制不住血糖的时候，医生就会考虑加入二线药，依次类推。也不要错误的认为四线药是比一线药疗效更好的药品，总的来说，一线药是适应人群更广疗效最佳的药品。
那么，作为糖友，你需要知道，什么时候需要考虑换用药方案。一般来说，当糖化血糖≧7%的时候，就可以考虑咨询医生是否需要换用药方案。
同时，你大概也要清楚，一线药到四线药大概的治疗路径是怎么样的，可以对比一下自己目前处于什么状态。
一线用药：首选二甲双胍，备选α糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂
二线用药：在二甲双胍的基础上，连用α糖苷酶抑制剂/磺脲类/TZD/格列奈类（GLI)/DPP-4
三线用药：胰岛素开始出场。一般三线胰岛素的用药方案是基础胰岛素或者每日1-2次预混胰岛素。同时三线药在二线药的基础上还可以增加GLP-1。
四线药物：胰岛素在三线用药的方案上调整为每日基础胰岛素+餐时胰岛素，或者每日3次预混胰岛素类似物。
然后我隔壁家的阿姨又提出了不同意见，她说，董小姐啊，我也是二型糖尿病，为啥一开始我用的是胰岛素，但后来改为了口服药，你说是不是我医生水平不够，还是要多赚我钱？
我没好气的说，你医生水平高着呢。
的确，这是一位知道短期胰岛素强化治疗的高明医生。
我问阿姨，你刚开始的时候血糖是不是很高？阿姨点头说是。那么对于初发血糖较高的二型糖尿病患者，可以进行为期2周-3周的短期胰岛素强化治疗。因为临床试验显示，在血糖水平较高的初发 ２ 型糖尿病患者中，采用短期胰岛素强化治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和 β细胞功能下降。在高血糖得到缓解后，改用口服药或者运动饮食治疗。评判的标准就是：空腹血糖＞11.1mmol/L或者糖化血糖＞9.0%。符合这两个的任一标准，又是初发二型糖尿病，是可以建议短期胰岛素强化治疗的。
我原本还想继续把八大类抗糖药物都一一写上商品名、作用机理、用药方式和时间、进没进医保，但害怕又写成一篇冗长的技术贴，还是看看大家的反馈再做定夺吧。
只是，希望，在读完今天的推送后，每个糖友心中要牢记几个数字。中国人常说要知己知彼，多一点对自己疾病的认识，也是对自己的一种负责吧。
▶油菜花季节，容易高发抑郁症。（哦，错了，这没有数字...）
▶糖尿病用药路径分一线到四线，糖化血糖≧7%，就可以咨询医生意见是否要更换用药方案。
▶目前，糖尿病药物分八大类。
▶初发二型糖尿病，当空腹血糖＞11.1mmol/L或者糖化血糖＞9.0%可以采取短期胰岛素强化治疗。
2017ADA消费者指南系列报告
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