陈刚大夫讲糖：医患结合，从血糖控制目标说起
医患结合，是我对糖尿病综合治疗“五结合”的内容之一。是对糖尿病控制参与者的要求。这是医患双方的事。严重高血糖或出现并发症等情况，属于“紧急状态”，急则治其标，此时的诊疗中，医生是主导，就如得了阑尾炎，需要开刀手术，患者的作用微乎其微，别添乱就行。而在日常的管理中，包括控制目标（血糖、血压、血脂、体重等等）和控制手段（饮食、运动、药物、监测等等），更多的是医患结合的内容。在这个漫长的日常管理过程中，患者是治疗的决定因素，是直接执行人，也是第一资料的收集者，整理者，汇报者，获益者；而医生是高级参谋，是智囊团，也是患者任何一项自我管理目标和措施的制定参与者、督查者、建议者。
血糖控制目标，指南有制定，陈刚大夫也讲了很多次。个体化制定目标是“官话”，但是本质。这个个体化血糖控制目标的制定，要参考很多因素，比如：患者治疗策略的低血糖风险及后继危害的评估（不同治疗策略与血糖控制目标---有专文的）；记得有一次在北京的地铁上，一位中年妇女给一位白发苍苍的大姨让座，大姨微笑着说：“没事你坐吧，我今年68岁，和你一样，我们都是中年人”。“都是”两个字，咬的很清楚。多好的心态！每每和媳妇说起来，还都历历在目，感慨一番。在北京工作的时候，有一位78岁的阿姨，因为血糖控制不好，要求住院。老人家糖尿病10多年了，在注射预混型胰岛素。住院后的血糖监测显示，一天中餐前、餐后血糖结果，最高没有超过9mmol/L，倒是有好几次血糖在3.5--4.5mmol/L之内，糖化血红蛋白是6.3%。老人家视力不好，每次注射都要用放大镜看刻度，装针头。我告诉大姨，对于一位78岁的老人（独居），血糖控制目标不要太过严格，糖化血糖蛋白控制在7.5-8%之内都是非常好的，三餐前血糖如果在6--8mmol/L，餐后2h血糖在6---12之内都是非常好的结果了。老人家不同意我们的意见，“我糖尿病都十多年了，也知道预防低血糖，应该控制到正常范围。我没多大并发症，都是我这么多年控制好的结果。”“很多专家我都看过，没有低血糖，血糖偏高就可以稍微加量”。“也住过好几家医院了，调整不了我的血糖，就让我放宽目标。和没住院时自己在家调整一个样”。“看来，你们也调整不了我的血糖”。就这样，出院了。网络糖友小王咨询我好几次了。他的糖化最近几次都很好，最高也没有超过6.3%。他的困惑是：除了空腹血糖偏高（一般在5.5--7mmol/L），其他时间的血糖都非常好，餐后血糖一般小于7mmol/L，偶尔超过8mmol/L。晚餐也很注意了，不敢大肉大油，怕影响到空腹。有建议睡前加用二甲双胍缓释片的，也在医生的建议下睡前注射过中、长效胰岛素。血糖忽高忽低，胰岛素加量，血糖会有所下降，但是几天后还是有高的时候。为了排除夜间低血糖，还特意使用过实时血糖监测，夜间最低血糖没有低于3.5mmol/L的数值。我让他看我的文章：“没有用药的情况下，糖友的空腹血糖高于餐后，怎么回事儿？”并且告诉他，这就是“黎明现象”。我还告诉他，再看看我的文章：“血糖控制优劣的几个层次”。没有低血糖，糖化血红蛋白达标，血糖的波动很小，只是空腹血糖偏高一些。如果用100分作为满分，我给出的分值近似95分了。这样的咨询在网络糖友中有太多了，所以我才写了那篇文章，是需要大家认识这种现象。网络或者现实中有太多这样的人或事：自以为是，却总是希望在别人的口中得到认可。那只是当问题失败了，给自己找一个借口（都是他说的）而已。巧妇难为无米之炊；没有金刚钻别揽瓷器活；活在当下；这需要经济上的支撑（没钱很难）、心理上的支撑（不说）、技术上的支撑（五驾马车岂是那么容易的事）、老婆岳父大人的支撑（琐事缠身）.....就算一切如意，掌握一门技术还是需要一个过程的，十年磨一剑。让一名小学生去答初小的试卷，还想名列前茅，除非判卷老师喝多了、受贿了。很多新得糖尿病的，网络咨询，建议用胰岛素，还不想住院，一支胰岛素，一台血糖仪，非得弄得血糖高低漂泊不定，每天网络到处求救。即使当您已经成为抗糖大师，如卖油翁一样精准，也请您记得那些曾经助您成长的医护人。今天上午，我给一位网糖友语音了25分钟，感谢您给了我机会（三页纸的病情介绍）。
