腹腔神经丛阻滞和神经毁损术
牛捷平 翻译 岳剑宁 倪家骧审校
首都医科大学宣武医院疼痛科
一．概 述
腹腔神经丛阻滞毁损术( NCPB)是所有神经毁损术中应用最广泛的一种。腹腔神经丛阻滞毁损术对70%—90%胰腺癌和其他腹部癌症的患者具有长期疗效。很多技术被用于腹腔神经丛的定位。经典技术采用经皮后入路法，借助体表和骨性标志将穿刺针定位于神经丛附近。大量报道描述了通过平片，X线透视、CT或超声引导下腹腔神经丛定位途径。没有一个新方法被证明在安全性和成功率方面皆具有显著优越性。最近几年，已一致认为放射线引导下腹腔神经丛定位是必不可少的。很多医生行腹腔神经丛阻滞毁损术时已倾向于常规使用CT，以利用其可使邻近结构显影更加清晰的优势。
二、解 剖
腹腔神经丛由分散的神经纤维网和位于主动脉前外侧缘相当于T12/L1椎体水平独立的神经节组成。腹部内脏的交感神经分布是由T5-T12水平脊髓前外侧角发出的。来自于腹部内脏的伤害性刺激信息由伴行于交感神经的传人神经传递。节前交感神经纤维自胸交感链发出至交感神经节，分别以较大内脏神经(T5～T9)较小内脏神经(T10～T11)和最小内脏神经(T12)横越低位胸椎的前外侧部（图11-1）。节前神经纤维经过大致L1水平位于主动脉前侧方的腹腔神经节内的内脏神经突触走行，周围有腹主动脉和肠系膜上动脉的起始部。从腹腔神经节发出的节后纤维支配除降结肠、乙状结肠、直肠和盆腔脏器以外的所有腹腔脏器。
采用经膈脚腹腔神经丛阻滞术可将局麻药或神经毁损药直接注入位于主动脉前侧方的腹腔神经节（图11-1）。穿刺针直接经横膈脚至腹腔神经丛，药物向主动脉后表面扩散受限，有可能减少神经根或者脊髓动脉受损的机会。相对而言，内脏神经阻滞术（图11-1）避免了穿透主动脉的风险，而且需要更少的药物进行阻滞，其成功率不受由于肿瘤扩散或胰腺内淋巴结肿大而造成解剖位置改变的影响。因为穿刺针位于横膈脚的后方，与T12椎体紧密并排，故此法一直被称为横膈脚后穿刺技术。内脏神经阻滞术与传统膈脚后方腹腔主动脉阻滞术稍有不同，唯一的不同之处在于内脏神经阻滞术的穿刺针要超过T12椎体的中部而不是超过L1椎体的头端。在L1椎体上部、膈脚后方路径腹腔神经丛阻滞与在T12椎体中部行内脏神经阻滞这两种方法都被描述过，而它们本质上是同一种技术，都是在横膈脚后方定位，依靠药物的头向扩散以阻滞内脏神经。在多数情况下，腹腔神经丛阻滞（经膈脚或膈脚后）与内脏神经丛阻滞可以互换以达到相同的效果。虽然有人更喜欢这些阻滞方法中的某一种，但并没有任何证据表明有哪一种方法临床效果更佳。
图11-1腹腔神经丛与内脏神经的解剖。腹腔神经丛由分散的神经纤维网和位于主动脉前外侧上缘相当于T12/L1椎体水平独立的神经节组成。节前交感神经纤维自胸交感链发出至交感神经节，分别以较大内脏神经(T5～T9）较小内脏神经（T10-T11)和最小内脏神经(T12)横越下胸椎的前外侧部。采用经膈脚腹腔神经阻滞术可将局麻药或神经毁损药直接注入位于主动脉前侧方的腹腔神经节，穿刺针直接经横膈脚至腹腔神经丛。而内脏神经阻滞术中穿刺针位于横膈脚后方接近T12椎体处。图中阴影为两种阻滞技术药物扩散范围。
三、患者的选择
腹腔神经丛和内脏神经阻滞应用于控制来源于腹腔内脏器的疼痛。这些脏器包括胰腺、肝脏、胆囊、网膜、肠系膜以及从胃至横结肠的消化道。NCPB最常见的应用是治疗腹腔内恶性肿瘤引起的疼痛，尤其是由胰腺癌造成的疼痛。内脏神经或腹腔神经丛毁损可极大地缓解疼痛，减少或无需使用额外镇痛药，并改善胰腺癌和其他腹腔内恶性肿瘤患者的生活质量。NCPB对患有非恶性肿瘤患者的慢性疼痛，尤其是慢性胰腺炎引起的疼痛，其长期疗效是有争议的。
四、定 位
患者采取俯卧位且头转向一侧（图11-2）。C形臂以胸腰结合部为投照中心。腹腔神经丛阻滞穿刺针的最终定位在主动脉前外侧面，在T12/L1结合部前方。将C形臂旋转倾斜20°~30°，直至L1横突末端覆盖L1椎体的前外侧边缘（图11-3）。内脏神经阻滞穿刺的最终位置位于T12椎体的前外侧，因此，需要将C形臂向头侧旋转一定角度，以使第12肋下缘位于T12椎体头侧（图11-2）。
图11-2腹腔神经丛阻滞术与内脏神经阻滞术的体位。患者采取俯卧位且头转向一侧。将C形臂旋转倾斜20°～30°角，直至L1横突末端覆盖L1椎体的前外侧边缘（图11-3）。行内脏神经阻滞术时，将C形臂向头侧旋转20°-30°角，以使第12肋下缘位于T12椎体头侧。
图11-3腹腔神经丛阻滞术中脊柱的斜位影像
A在左斜位像中，穿刺针置于L1椎体上部前侧面，它经过L1横突上方和第12肋下方中部，B标记后的影像。白色箭头指示内脏神经阻滞术穿刺针的最终定位
五、阻滞技术
（一）腹腔神经丛阻滞（经膈脚技术）
一旦C形臂安置好，以1%利多卡因溶液1—2ml对覆盖于L1椎体上缘的皮肤和皮下组织行局部麻醉。主动脉位于椎体上中线的左侧。先常规地将穿刺针置于左侧，这样穿刺时用一根穿刺针即可。如果中途刺穿了主动脉，那么就采取经主动脉穿刺术。以22G、5英寸长腰穿针（肥胖者需要8英寸长）向第12肋边缘尾侧并朝L1椎体前外侧面的L1横突头侧方向进针。穿刺针每进入1～2cm透视一次，以确保穿刺针保持在同一轴位上，直到针尖触到L1椎体前外侧边缘。然后将C形臂旋转成侧位投射，将穿刺针置人到从侧位像上看位于L1椎体前缘前方2—3cm的位置（图11-4）。当穿刺针置入到L1椎体前缘时，要持续回抽注射器。如果发现血液，说明穿刺针刺入了主动脉，此时需继续进针穿透主动脉前壁，直到不再回吸出血液。在前后位像上针尖应该在L1椎体外侧缘的内侧（图11-5）。穿刺针的最终位置是由在透视下注入l-2ml造影剂(碘海醇l80 mg/ml)后确定的。造影剂应在主动脉前方层状覆盖并随主动脉搏动（图11-4）。若造影剂扩散到主动脉前方中线两侧（图11-6），那么只需要单针阻滞即可。若造影剂只存留在主动脉前方中线左侧，就需要用同一技术在对侧再次穿刺。腹腔神经丛阻滞术穿刺针最终定位与邻近组织结构在图11-7中标出。毁损前的诊断性腹腔神经丛阻滞术共用20～30ml的0. 25%布比卡因溶液(每侧lO～l5ml)。剂量为每次递增5ml，注意回吸以确保穿刺针没有误入血管内。
图11-4腹腔神经丛阻滞术中脊柱的侧位影像
A单针阻滞的最终位置在主动脉前外侧，大约在Ll椎体前方2cm，注人造影剂（18Omg／ml碘海醇液2ml）。造影剂在主动脉前方呈层状分布，透视时可以看到主动脉搏动。要注意椎体的轻微旋转，此时左与右侧椎间孔未对齐。B标记图。白色箭头指示内脏神经阻滞术穿刺针的最终定位。
图11-5腹腔神经丛阻滞术中脊柱的前后位影像
A以左侧斜位入路置入单根穿刺针并到达其位于主动脉前外侧面的最终位置。B标记图。白色箭头指示内脏神经阻滞术穿刺针的最终定位。
图11-6腹腔神经丛阻滞术中脊柱的前后位影像
A以左侧斜位入路置入单根穿刺针并到达其位于主动脉前外侧面的最终位置，注人造影剂(180mg/ml碘海醇液2ml)，而后注入0.25%布比卡因溶液20ml。局麻药稀释了造影剂并使其扩散得更广泛。一部分造影剂沿左半横膈下缘扩散。B标记图。指出主动脉的大致位置。
图11-7腹腔神经丛阻滞的轴位图。两根穿刺针经邻近L1椎体的横膈脚，到达位于主动脉前侧方的最终位置。小图指出穿刺针的大致平面。
（二）内脏神经阻滞（经膈脚后方穿刺技术）
一旦安置好C形臂，即用1—2ml l%利多卡因溶液局部浸润麻醉覆盖于T12椎体中部前外侧缘上方的皮肤和皮下组织。进行内脏神经阻滞和毁损的穿刺必须是双侧的。将22G、5英寸长的腰穿针（对于肥胖病人要用8英寸长）刺入至第12肋边缘尾侧，L1横突的头侧，正对T12椎体前外侧面。这就需要c形臂头向角度为20°～30°(见图11-l和图11-2)．
每进针l—2cm即需透视，以确保穿刺针在同一轴位上，直至针尖触到T12前外侧缘。然后将C形臂旋转至侧面投射位，使之在侧位像上对准Tl2椎体的前1/3继续进针1～2cm（见图11-4），针尖位置在前后位像上应该位于T12椎体外侧缘的内侧（见图11-5）。穿刺针最终位置是通过透视下注射1～2ml造影剂（碘海醇180mg/ml）来判定的。造影剂应在L12椎体前外侧缘呈层状分布。第二针在对侧穿刺，采用与左侧阻滞所描述的相同的穿刺技术。
内脏神经阻滞术穿刺针的最终位置与相邻结构在图11-8中标明。内脏神经损毁前的诊断性神经阻滞采用10～15ml O．25%布比卡因溶液（每侧5～8ml），药物剂量以5ml或更少的量逐渐增加。在给药过程中注意回吸以确认穿刺针没有误人血管内。
图11-8内脏神经阻滞轴位图。穿刺针位于横膈脚的后方，在T12椎体前外侧。小图指出穿刺针的大致平面。
（三）腹腔神经丛与内脏神经毁损术
腹腔神经丛与内脏神经毁损术的穿刺定位技术与诊断性腹腔神经丛与内脏神经区域麻醉阻滞术是完全相同的。两种常用的神经毁损药是无水乙醇与苯酚（石炭酸）。这两种药的药理学性质已在第4章详细讨论。将10%～12%的苯酚（石炭酸）加人造影剂中(含碘海醇180mg/ml)。这就使我们得以在影像学监测下观察到神经毁损剂的分布。在腹腔神经丛毁损术中，共注射20-30ml毁损药（每侧10～15 ml）。若神经毁损药溶液扩散到主动脉前方中线的两侧（见图11-6），那么只需要一根穿刺针即可。
若神经毁损药溶液开始向后方的椎间孔扩散，则要停止注射，以免损伤神经根。在内脏神经毁损术中，造影剂应层状分布于T12椎体的前外侧面。对侧另一根针的穿刺方法与左侧内脏神经阻滞的方法相同。内脏神经毁损术共需注射10—15ml毁损药（每侧5～8ml）。退针前须用生理盐水或局麻药冲洗穿刺针，以免神经毁损药残留于针道内。也可以使用相同容量的50%～100%无水乙醇进行神经毁损。由于苯酚（石炭酸）具有局麻作用。因此，在注射时只有轻微的疼痛。注射无水乙醇时会产生剧烈的烧灼痛，所以最好在注射前用局麻药进行稀释或事先注射小剂量局麻药。
（四）CT引导下腹腔神经丛阻滞术
尽管多数手术可以借助X线透视引导完成，但是NCPB中CT使靶点附近的解剖结构显示得更加清晰。为求直接毁损腹腔神经丛，必须将穿刺针穿过膈肌直达主动脉前外侧缘。既可以使用两根穿刺针紧邻主动脉外侧缘进针（图11-9），也可以使用一根穿刺针穿透主动脉进针（图11-10）。CT使腹腔神经节附近的解剖结构清晰可辨。
图11-9 CT示双针法行腹腔神经丛毁损术。毁损液（将10%苯酚（石炭酸）溶液加入1OOmg/ml碘海醇液中）经双针注射(每侧1Oml)。箭头指出每侧穿刺针进针的大致轨迹。造影剂扩散在主动脉左前方、胰腺的后方。邻近右侧穿刺针处（星号）有大量的软组织影，有可能是肿大的淋巴结或转移癌。
图11-10 CT示经主动脉单针穿刺法。箭头指出穿刺针进针的大致轨迹。可以看到中央胸膜反折部与针道相隔不到2mm。
在CT引导下腹腔神经丛阻滞术中，患者俯卧于CT扫描台上且头转向一侧(图11-11)。将标记物置于中线外7cm、第12肋下缘下方lcm的体表处，而后自T12～L1每隔3mm做CT轴位像扫描。以这种方式，皮肤表面穿刺针人路定位可被调整为直接到达主动脉前外侧面的路径，而不会穿过其相邻结构(图11-9)。皮肤以1～2ml l%利多卡因溶液行局麻，用22G、5英寸长腰穿针根据CT显示固定在相应平面（确切的角度可以通过CT扫描仪的软件计算出）。当穿刺针位于皮下组织，仍然相当表浅时，通过针尖的位置扫描出若干CT影像(图11-12 A)，可以调整进针方向使之朝向主动脉前侧缘(图11-12B)。继续进针且每进针1～2cm重复进行CT扫描。一旦穿刺针到位，注射小剂量造影剂，以确定穿刺针的位置(100mg/ml碘海醇0.5ml即可)。将10%～12%苯酚（石炭酸）加入造影剂中(100mg/ml碘海醇)，就可在注射时对毁损药的扩散分布进行监测。每注射5ml毁损药就要重复CT扫描一次。腹腔神经丛毁损共需注射20～30ml药物（每侧10～15ml）。若神经毁损药溶液扩散到主动脉前方中线的两侧，那么只需要一根穿剌针阻滞即可。
图11-11 CT引导下腹腔神经丛阻滞术患者的体位。患者俯卧于CT扫描台上，手臂上举过头且头转向一侧。操作者立于患者一侧，根据CT轴位扫描图像决定进针位置及路线（见图11-12）。
图11-12 CT引导下腹腔神经丛阻滞的系列轴位像：A L1水平的轴位像，此时穿刺针固定于皮下，指向横突。B穿刺针位置向侧方横突方向调整并朝向主动脉的前侧方。C每进针1～2cm重复进行CT扫描，这里显示穿刺针经过L1椎体侧方。D轴位像显示穿刺针的最终位置为主动脉前侧方，造影剂在主动脉前方扩散良好（100mg/ml碘海醇液im）。E注射1.5ml含10%苯酚（石炭酸）的100mg／ml碘海醇后最终轴位像。造影剂扩散至整个主动脉前方而没有扩散到主动脉后方或椎间孔，因此没有在对侧再次穿刺的必要
六、并发症
腹腔神经丛阻滞后会发生一些生理学上可预期的副作用，包括腹泻和直立性低血压。腹腔脏器的交感神经阻断导致消化道副交感神经过度兴奋，从而引起腹部痉挛和突发腹泻。同样的，血管扩张常常造成直立性低血压。这些反应总是一过性的，但是在神经毁损术后可持续存在数天。对于直立性低血压，除了静脉补液外，很少需要其他治疗。腹腔神经丛与内脏神经阻滞术的并发症包括血尿、血管内注射以及气胸。CT使神经阻滞时腹腔神经节邻近的解剖结构显示得非常清晰（见图11一9和图11-10）。肾脏位于T12与L3之间，左肾略高于右肾。主动脉位于脊柱左前缘。腹主动脉干在T12水平发自主动脉前侧，并分为肝动脉、胃左动脉与脾动脉。采用经主动脉技术时须小心避免穿刺针直接刺入前方的腹主动脉干。下腔静脉位于主动脉右侧、脊柱的前外侧。中央胸膜反折部向下延伸至T12～L1水平。
NCPB具有少而显著的额外风险。血管内注射30ml 100%乙醇将会导致血液乙醇含量刚好超过法定醉酒上限，但是不会有严重酒精中毒的危险。血管内注射苯酚（石炭酸）的临床表现与局麻药中毒的症状相似，包括中枢神经系统兴奋，继而出现惊厥，其最大的毒性是心血管衰竭。NCPB中无论是使用乙醇还是苯酚（石炭酸），最具破坏性的并发症就是截瘫。其理论机制是毁损药向主动脉后方扩散包绕了脊髓动脉。在T12或L1水平通常只有一支脊髓动脉，即Adarnkiewicz动脉。在一些个体中，这一动脉是在低位胸段为脊髓前2/3供血的主要动脉。神经毁损药可造成Adarnkiewicz动脉痉挛甚或坏死和闭塞，从而导致截瘫。这种并发症的实际发生率还不可知，但是应该低于1/1000。