黄煌：大柴胡汤治失眠原理浅析
大柴胡汤，出自《伤寒杂病论》，涉及大柴胡汤的条文共有4条，其中《伤寒论》3条，《金匮要略》1条，详细如下：
《伤寒论》
103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。
136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。
165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》
第12条：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
【组成】 柴胡24克，黄芩9克，芍药9克，半夏洗9克，生姜（切）15克，枳实9克，大枣（擘）12枚，大黄6克。
【用法】上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。若不加大黄，恐不为大柴胡汤也。
【功用】 和解少阳，内泻热结。
【主治】少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。（本方常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。）
这几次我在江阴接诊的启东患者很多，大多是失眠。一问，几乎都是一位姓徐的患者介绍过来。我想起来，这位患者40 岁不到，中等个子，眼睛不大，肉结实，肚子滚圆，满面油光。问他何苦？答曰失眠，经常靠安眠药。他说，中药也吃了不少，但看不出效果来。摸他肚子硬邦邦的，吃完饭常常打嗝发胀。我给他服用的大柴胡汤加黄连。
大柴胡汤怎么能治失眠？
理由一是大柴胡汤能治胃及食管反流。反流后的腹胀腹痛，胸痛烧灼，常常逼迫患者半夜醒来，或喝水，或起坐，所谓“胃不和则卧不安”。
理由二是大柴胡汤能解郁除烦，让人放松，让人开心，经典方证的“郁郁微烦”就包括了睡眠障碍在内。
理由之三是大柴胡汤主“热结在里”，药后大便通，内热清，积滞除，心定自然眠；如加黄连、栀子等，助眠更佳。
此类患者，近年来临床多见，或有高血压、高脂血症，或有胆囊炎、胆结石，或有胃及食管反流症。其人大多体格壮实，上腹部充实隆起，舌苔多厚。
当今中医治失眠多用安神药，如合欢皮、夜交藤、酸枣仁、灵磁石、珍珠母之类，临床取效者寥寥。这种思路的问题在于简单化，“头痛医头，脚痛医脚”而已，不是中医的思维。
前人有句话说得好：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生毋耗气，精遗勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰！”（出自明代医家李中梓《医宗必读》）
那么，如何明识个中意趣？关键是方证相应。方证是临床安全有效使用此方的证据，方证相应才能有效，对证的方就是治本的方！为何给失眠的徐某用大柴胡汤？就是因为他有反流的病，又有那个硬邦邦的大肚腩！人不同，方就不同。中医治的不是病，而是病的人！
本文摘自《黄煌经方医话·临床篇（第2版）》
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