千古名方麻黄汤证解
麻黄汤方证解
【组成】
麻黄汤方：麻黄（去节）三两，桂枝(去皮)二两，甘草（炙）一两，杏仁（去皮尖）七十个。
上四味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须歠粥，余如桂枝法将息。
【方解】
此方为治疗太阳病伤寒证的代表方，麻黄为一有力的发汗药，佐以桂枝更宜致汗，并治上冲逆。杏仁定喘，甘草缓急，故其适应证是：太阳病表实无汗、身疼痛而喘者。
【解读仲景原文】
《伤寒论》第35条：太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。
解读：太阳病，是在表的阳热实证，以头痛、发热、恶寒为常，若更见有身疼腰痛骨节疼痛、无汗而喘者，此为表实证，则宜麻黄汤主之。
按：前已反复论述，桂枝汤证由于有自汗出，郁集在人体体表的体液和废物、有毒物被排出一部分，这样虽有身疼痛，但不剧烈，并亦不至于上迫于肺；而麻黄汤证，由于无汗，体液和废物、有毒物充盈于人体体表(仲景谓之“阳气重”)，压迫肌肉和关节，因此使得身、腰、骨节无处不痛，并且向上逼迫于肺而发喘。这里要注意，太阳病根据汗出和无汗的症状特点，来判定表虚和表实，在治疗上形成宜用桂枝或麻黄系列药的关键。
《伤寒论》第36条：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
解读：不可下，是本条的解读重点。太阳与阳明合病，是指既有发热、恶寒的表证，同时又有大便难的里证。喘可见于承气汤，也可见于麻黄汤，是两方的共有证。不过承气汤证主证有腹满而喘；而麻黄汤证的特点是喘而腹满。因见喘而胸满，不是承气汤证而是麻黄汤证，因此谓不可下，而宜用麻黄汤发汗。
按：腹满而喘者，是腹满为主要症状而喘为次要症状，也就是先有腹部实满，由于实满而上逆逼迫胸膈，阻碍呼吸而发喘，这种喘用下法治疗，实满去除了，喘也就自然消失了；而胸满而喘者，是喘为主要症状而胸满是次要症状，也就是先有呼吸困难、喘，由于喘使胸腔内压增高而胸满，这种喘用发汗法以平喘，喘平则胸满自消。证有主从，治分表里，对于辨证至关重要。
本条就喘之一证，以示麻黄汤证与承气汤证的鉴别法，对于辨证甚关重要，应仔细玩味。
《伤寒论》第37条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。
解读：太阳病已十余日，脉虽浮但细，并且还见患者疲乏嗜卧，有病已传少阳之象，因此称外已解也。假如再见胸满胁痛者，则具备了小柴胡汤证，故可给服小柴胡汤；假如脉只是浮而不细，而且无倦怠嗜卧及胸满胁痛者，这说明病仍在表，虽然过了十多天，也可给服麻黄汤。
按：脉细主血少，津液不足，脉浮细，是因体表津血不足(言外之意已不是阳气重)，即小柴胡汤条所指出的血弱、气尽、腠理开的情况。嗜卧与嘿嘿都是倦怠的样子，详见小柴胡汤条，可互参。
《伤寒论》第46条：太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。
解读：本条的阳气重，是全书的解读重点。
太阳病见脉浮紧、无汗、发热、身疼痛为麻黄汤方证，病已虽八九日不解，但上述的表证仍存在，表现为阳气重，这种情况亦应当用麻黄汤发其汗。服药已微除，是说服麻黄汤后，上述症状略有减轻。发烦目瞑，为病欲解时而发生的瞑眩状态。剧者必衄，是说瞑眩发作剧烈者常出现鼻衄，而病情随着鼻衄而缓解。
这里要注意的是，阳气重，张志聪认为是“太阳合并于三阳……阳热盛”。如是三阳阳热盛，应用白虎或承气清热，怎还能用辛温的麻黄汤发汗？显然其说不妥。实际在经方体系，阳气，不是指阳热，这里指津液，概含津血、水、湿、邪气等，姜春华即持这种观点。太阳病所以出现鼻衄，是因为日久不得汗出，津液（阳气）过多、过重郁集于体表的缘故。对照前面的几条则更易理解。
《伤寒论》第51条：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。
解读：脉浮，主病在表，如果有汗出为表虚，则宜用桂枝汤，如无汗出为表实，则宜用麻黄汤发汗治疗。这里的脉浮，当是脉浮紧。
《伤寒论》第52条：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。
解读：脉浮而数，为表有热的反映，亦属表实热证，故宜用麻黄汤发汗解之。
按：以上二条都属简文，麻黄汤证已在前面详细论述，故这里及后文的论述皆简略。这里只举可发汗的脉象特征，出示脉象，同时也暗示有无汗、恶寒、身疼痛等麻黄汤方证适应证。
《伤寒论》第55条：伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。
解读：太阳伤寒脉浮紧，治疗本来应用麻黄汤发汗，若拖延日久不发汗，体表郁闭，致使阳气重于表，邪无从出，体液上冲而造成鼻衄。鼻衄后有两种情况，一是因鼻衄而证解如第46条所述；一是鼻衄后证不解即本条所述，这种情况可用麻黄汤治疗。
按：表实宜发汗，如果拖延不发汗，往往造成阳气重于表而致衄。亦有因鼻衄而表解病愈者，本条所述为鼻衄后而表不解，故用麻黄汤发汗来解表，表解则鼻衄亦自然好转。另外，要注意，患太阳病后出现的鼻衄，要与衄家相鉴别。所谓衄家是指长期鼻衄、衄血的病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少等，由于长期失血，津血内虚，即遭受外感亦不可发汗，因汗出夺津液，进一步使血虚。而本条所述之证，是本应发汗而不发汗治疗，致使体液（阳气）上冲而致衄，这时发汗表解而鼻衄亦自止。
《伤寒论》第235条：阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
解读：脉浮、无汗为太阳表实证，同时见有喘症，此喘是因表实甚明，其证与36条同，故发汗则愈，亦适宜用麻黄汤先发汗治疗。
按：本条冠以阳明病，是说有阳明病提纲所述的胃家实特征。一般阳明病有汗出身热，本条所述是无汗而喘且脉浮，故实际是太阳阳明并病，因是表实证明显，所以用麻黄汤先发汗。
这里要提示的是：张仲景这种写作方法，在《伤寒论》有许多处，不要理解为“阳明病……宜麻黄汤”。而是要细审其中的症状倒底是什么方证。
【六经辨证探讨】此方证已明确为太阳病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：恶寒、身疼、无汗、脉浮紧。
本方加减变方则见于临床各病，在临床常见证为：
①太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者。
②太阳阳明合病，喘而胸满者。
③太阳病，脉浮紧、无汗、发热身疼痛者。
④太阳伤寒脉浮紧、不发汗因致衄者。
⑤阳明病，脉浮无汗而喘者。
关于麻黄的太多话题
历代中医名家们，其实是以表证的掌握与否来衡量后学者的临床水平的。老牛先给大家讲个故事:
一个上海的名医，他想把儿子培养成优秀的中医师，于是待他中学毕业后，送他到自己一位同行好友处学习，一边读经典，一边侍诊抄方。二年后又转到另一个同行好友学习一年，随后送他去日本读医科大学。五年后，儿子毕业回国后，就让他在父亲自己的诊所里抄方，手把手地教他辨证施治，一年后就让他在父亲诊所里另设一室独立处方，每逢疑难处可以随时请教，但规定高热患者与风痨臌瘕等病人一定要请父亲会诊，并由父亲主治，以示对患者的负责。
这样过了二年，儿子渐渐成熟起来了。有一天下午，父亲远地出诊了，浦东来了一个高热半月的病人，只好由他儿子来诊治了，他儿子认为是麻黄汤证，就给病人开了四味药，立刻给病人煎好服下，并留下观察。服药后二个小时，病人微微汗出，体温稍退，由寒热并发转变为往来寒热，再诊视舌头，舌淡红苔黄腻，尚有口苦、呕恶、涎臭、胸闷等症状，于是另给柴芩清胆汤二剂。待他父亲回来，儿子讲述了以上的诊治经过，父亲听后半天不说话，好一回儿，突然喜形于色，手掌高高举起，把桌子大拍一下，对儿子说，“你有饭吃了”。意思是说儿子能独立行医了。并通知家人二天后在上海大酒店宴请儿子的二位老师及同行好友，以祝贺儿子“有饭吃了”。
当时他儿子有点儿想不通，心里想：“为什么二次拜师没有请客设宴，日本留学毕业回来也没有摆酒庆祝，现在我只开出了一个麻黄汤，父亲反而会高兴得这样？麻黄汤不是十年前刚学医时就了如指掌的吗？”父亲对他的心思一清二楚，就对他说：“儿子，你记住，理论上知道了不等于懂了，懂了不等于会了，只有等到你真正地掌握了方证相对，才算你入了门，入了门才有饭吃。这有饭吃，是指真正地凭自己的本领立身处世。”
他父亲最后的几句话是压低声音讲的：“麻黄汤象一个中医灵魂，你热爱中医的时候你就会得到它的倩味，等到你对中医失去了感情，主要是指对中医临床的热情减退的时候，它就会悄悄地离开了你。孩子，父亲祝愿你一辈子与中医灵魂相伴。”
这个父亲之所以这样重视麻黄汤的使用，那是因为对伤寒太阳表证的重视。张仲景在伤寒论中对太阳表证的辨别最为细密，在外行人来看简直就是絮叨。一遍一遍的摆弄着各种症状的组合，告诉你何种组合是什么汤证。这恰恰说明，就算是在汉朝时代医生们正确地处理好表证也不是一件简单的事。
伤寒论中的表证就是太阳病，仲景对它的论述极为仔细，占总篇幅的一小半。为什么呢？陆渊雷的解释是，太阳病最难，所以要化大力气去作用心体悟。我们在仔细阅读伤寒《辨太阳病脉证并治》的时候，越往后读越会发现，张仲景经常提到此为坏病、此为水逆、此为火逆、医以火迫劫之、医反下之，下之为逆、此为未解也、等等类似的话非常多。这恰恰说明，在汉朝也有很多医生爱滥用汗吐下法治病，不能用心的做到“观其脉症，随证治之”。往往一个高明一点的医生接手病患，第一个任务就是先纠错上一任医生的误治。
太阳病表证的误治就是一个万病之源，老牛甚至认为，伤寒表证的误治乃是所有内科疾患的根本源头。假如我们继续认真读伤寒论其他五经篇章，还是能看到来自太阳病误治导致的传经坏病，其他五经病的辨证论治，也无非一直在和太阳病的传经坏病在做斗争罢了。张仲景在对医生辨证要求中一直强调要“知犯何逆”，这个逆就是指对自太阳经传经而来的辨别。所以说一个合格的经方家纯中医，就算是再怎么重视太阳表征的治疗也不为过份。
假如用一句不该说的话来形容现代的中医们，当代大部分的中医根本就不会治疗太阳病，为何？“麻桂入口阳盛则毙”，这句师训太吓人了，动不动就要毙命了。老牛以及一些志同道合的经方中医，从来没有见识过一例麻黄使用中毒事件，更别说死人了。这样的话会造成后学们心里没有底，既然那么吓人干脆还是不要用了，就算是要用也用别的的代替吧。如此这般，就把伤寒中加减化裁最多的两大类方子，桂枝麻黄汤类方子基本都弃用了。这一点很多有识之士早就做了批评，老牛就不在重复学舌了。老牛在这里要强调的一点就是关于麻黄的使用。
麻黄发汗的误解
使用麻黄类方剂发汗，第一点是基于方剂组合的发汗作用。我们拿麻黄汤来做例子，从麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草的组合来看，麻黄色青味辛性温，作为君药是用来开腠理玄府，在最表层起作用。桂枝色紫味辛性温，是用来解肌推送，在内外中间起作用。麻桂在这首方剂中的作用力明显是往外的。
杏仁色白味苦温，其作用的是相对于麻黄生发肝气的作用，用来潜降肺胃气机，作用是向下的，在麻黄汤中，杏仁的作用是用来维持一种平衡，防止麻桂的生发过度。麻黄杏仁的组合在伤寒经方中是常见的组合，这足以看出来张仲景是很重视人体阴阳态势力量调和的中庸之道，在方剂药物的组合和剂量的运用上达到一种微妙的平衡。
麻黄汤中炙甘草的使用也绝非后人说的那种微量的调和诸药的作用。在麻黄汤中炙甘草的用量达到一两，是麻黄的三分之一剂量，对炙甘草的使用又能体现出张仲景对中焦脾胃的重视，什么病症该用炙甘草是能体现一个中医的治病思路的。因为对《内经》师训“治病必求于本”的坚持与否，也许正体现在医生对炙甘草的使用上。
关于麻黄类方剂发汗的作用第二点，那就是基于病人是否表有留邪，对于表有留邪的病人使用麻黄是一定能发汗的，那是因为出汗说明病邪有了出路可以随汗达表了。如果不是表有留邪而是内有久病，麻黄的的使用不一定是用来发汗。在大量的麻黄使用实践中，麻黄平喘利尿的作用在三阴病的治疗中更加显著，这是针对内有久寒饮冷的提壶揭盖之法。
但是就算是内有久寒，大夫要想愈病，这股病邪之气早晚要被驱逐出去，驱逐出去的路径在上焦的一定还是要靠汗法取得，在下的要靠淡渗利尿之法取得，只不过大夫要审视病人身体正气态势，选择治病步骤而已。比如伤寒厥阴病，阳气来复，驱邪达表，战汗而解就是指的这一点，出汗是邪气透表的必然途径，只不过伤寒汗法也是很有学问，比如麻黄汗法也许要求遍身泽泽汗出透彻，而桂枝汗法却要求遍身泽泽微似有汗者益佳，如何判断就要靠医生对病人阴阳态势的准确判断了。
关于麻黄的一个误区
关于麻黄的使用有一个非常大的误区，那就是用麻黄会出导致病人大汗不止，有这种认识是因为人们喜欢执迷于药证思维，而忽视了更为重要的方证体系。开篇老牛曾经提到过，当今的老百姓对中医的认识有一个误区，人们总是痴迷于药证，认为某某药能治疗某某病，这种错误的认识起源于对明朝李时珍《本草纲目》的盲目崇拜。中医的精髓不在某一味药的取舍上，过分的执迷于药证，而忽视了对经方方证体系的探索。
麻黄本身并不是导致病人发汗的主要因素，麻黄性温、色青、味辛，就算是研究中医药证也要从药物的四气五味上来探求。伤寒大小青龙汤的命名本身就能体现出麻黄的这种性质。麻黄色青属东方、秉肝气生发条达之个性，在所有的中药材里面是最能体现这一点的药材。
正所谓“君子无所不用其极”只有麻黄促肝气之生发，能开腠理破寒闭，除陈寒久痹非麻黄不能应，这才是麻黄最重要的价值。用大白话说，就是当人体的体表伤于寒，被闭塞的时候，而且在久病重伤于寒，重症闭表的时候，离开麻黄是不足以打开的，所以麻黄的作用重在开表。
那么开表有什么价值哪？上面老牛提到过太阳伤寒表证的重要性，太阳伤寒表证治疗的误治坏病造成的病邪传经是百病之源。人体的阴阳气机的生发出入是依赖脏腑、经络、表里、内外、上下的气机通畅来维持的，就是所谓的元贞通畅。不是简单的“通则不痛”，而是更高一级的“通则不病”的道理。我们都知道中医的祛病原则不是对抗病邪，而是给病邪以出路，医生靠方药的力量来帮助人体祛除病邪。这一点也是显然不同于西医的治病理念，西医更重视的是杀伐消除的治病原则，关于这一点老牛在下文也会专门谈到，在这里就不细说了。
人们感邪深入，首先起于人体正气的亏失，也就是说正气亏失在先，病邪入侵在后，不这样看待病邪侵表的本末，就不足以解释为何在同样的环境下，有的人免疫，有的人感邪轻，有的人就感邪深重了。所谓“正气存内邪不可干”，人体的正气是怎么来的？这要依赖于后天中焦脾胃的通泰，平人气象，阴阳交通，升降出入，饮食入胃，化生气血，胃气下行，脾气升清，脾随肝升，发生卫气，卫气走表，抗邪于外，人遂不病。
卫气失司的前提是人体这种通畅的状态被打破了，也就是说，人体任何一个方面功能的失司都可以影响人体正气的维持，比如上焦不通下焦必然失常，表郁而内必困。
我们都知道中医祛病的三大法宝：汗、吐、下法，其实这三件法宝都是在保证某一方面的通畅。
麻黄的小秘密
在古代还没有西医的情况下，中医的一些常见病初发病也就是伤寒三阳经病是很普遍的，在如今这一类的疾病基本都被西医院或者说中西结合中医给首先接手了，这其实也是如今奇病怪证、疑难杂症蜂起的主要原因，都是大量的太阳病误治坏病逆治的恶果。
西医在解决病人症状上是一点都不比中医差的。这就造成了当代中医也很少有机会使用这些太阳伤寒重剂，汗法比如大青龙、麻杏石甘汤、麻黄汤、葛根汤等等，还有也同样很重要的伤寒下法，像大承气汤，十枣汤，大陷胸汤，抵挡汤，三物白散等一类的下法重剂都几乎失去了使用的机会。但是在古代这些手段却是一个中医时时要使用的，那时内科中医大夫背的中医药箱里，丸药和散剂针灸膏摩一类的成药都必须携带齐全，这对于一些急性发作的症状有很好的救急作用。这些大毒重剂的使用，都是必须依靠医生的经验体悟得来的。
而麻黄类方这样的，能体现中医效如浮鼓、拔刺血污的神效方剂，在什么情况下可以传授给学生就成了一个严重的问题。在下定决心教授这些“关键性的知识”之前，老师们会用各种小聪明来做掩饰，比如创造一句“麻桂入口阳盛则毙”这样的师训来吓唬小孩，把麻桂当成老虎对待忽悠成对徒弟的爱护，把隐藏那一层窗户的当成一件生存大事来对待就成了这部分高手的共识。把麻黄的使用诀窍当成“祖传秘方”来对待这也就变的可以理解了，真正到了需要传授的时候，那就是四下无人的悄悄话形式了。
麻黄非同寻常的价值
中医还有一句师训：“叫做外不治癣内不治喘”。癣和喘为何难治？其实这也和近现代中医对麻黄的弃用有重大的关系。
这些方面的疾病，都牵扯到肺的问题，而肺主皮毛，肺司肃降，肺同胃降，这两种顽症其实就是因为肺胃气机的潜降失司造成的。气机不能潜降的原因有可能是中焦湿困、中焦水饮泛滥，水饮上泛袭肺造成咳喘，而中下焦水寒土湿、湿困中阻、土不生金、肺金失司、皮毛干枯失养造成皮肤疾患。
而麻黄有开腠理、达皮毛的作用，伤寒论中有几首麻桂合方的方子就非常适合这种疾病的治疗。不能学会使用这一类麻黄方药，当然会对皮癣咳喘产生恐惧心理啦。针对这些疑难杂症，还包括一些陈病旧疾，麻黄都具有非同寻常的价值。
对麻黄的误解，不仅仅表现在针对太阳表实证的治疗上，还体现在当今中医流行的一些所谓走窜类药物的使用上。比如对一些辛温类的方药的使用，如独活、羌活、天麻、荆芥的植物类中药，还有一些昂贵的虫药如蜈蚣、全蝎、地龙、山甲一类的药材的使用，这些药材的使用除了上文提到过的“御医情节”之外，其实都是起于温病派中医对于麻桂的恐惧心理。
老牛认为，这些虫药所谓的通经络就是一种伤寒表证，经脉是内联脏腑的属阴，而络脉是密布体表的属阳，中医的络脉的概念其实就是卫气运行保卫人体的通道。麻黄是最强大的通经络药物，一两麻黄也许比那几种虫药的组合还要管用。那些现实中使用过麻黄的病人，都叙述有种全身被打开的通透感。说到这里又会有科学卫道士跳出来抡起科学大棒说麻黄是兴奋剂，提炼出来就是麻黄碱，是毒药。老牛在此不作过多的反驳，就回答你一句话，谁让你提纯了？谁允许你使用提纯了？大自然中你能找到纯的麻黄碱吗？这就是老牛一直坚持的道家哲学思维保护模式，离开道家哲学思想的保护，中医不断的跑偏，不断的离经叛道。