5月10日:中传院中医记录
大医精诚，养浩然之正气，极天地之大观。
中医传承研究院研习记录
中传院2021年5月7日
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2021年5月10日中医传承研究院记录
远志：
恶寒跟恶风是不一样的
宁静致远：
阳气丢失就恶寒
远志：
前提是太阳病发汗，如果是少阴病发汗呢？
远志：
这里是恶风并未恶寒
远志：
这个不搞清楚这条就难理解
宁静致远：
恶寒的，都脚微急了怎么不恶寒呢
远志：
微急会恶寒？不一定吧
远志：
你去问问脚抽筋的人都会恶寒？
宁静致远：
漏汗不止，又脚微急，有几个条件要连着看吧
远志：
首先是太阳病
远志：
春雨跟冬雨就是有区别
远志：
春风跟夏风他就是不一样
远志：
不能说雨都是一样的
远志：！这就是仲景为什么要写太阳病的原因
远志：
金匮跟伤寒就是不一样，伤寒跟内经也同样不一样，天下久分必合，久合必分。同华
夏人，湖南人跟广东人就是不一样。
清风徐来：
20条文有个关键点，汗流不止津液亏空，病人为什么不出现口渴？
清风徐来：
都没有小便了。
宁静致远：
很多原因可以漏汗不止。
宁静致远：
里面不热，是漏汗，不是热的发汗
远志：
微字以经说明一切
清风徐来：
以口渴作为分水岭：一是热邪入里致阳明病；二是只伤津而热邪未入的纯津液虚病
黄双辉：
以口渴作为分水岭：一是热邪入里致阳明病；二是只伤津而热邪未入的纯津液“亏损”病。
黄双辉：
未虚。
远志：
夏天大部分人都口渴汗多但没有病，这个人是不止，不止是津液还充足，津液不充足
亡阴就那是出油了不是出汗了。
远志：
不止得止住呀，止汗用啥用附子，阳能摄阴。
远志：
汗止住了还会微急吗？还会拘急？
远志：
这场战争关键点就是止汗，其次解表，这是仲景要完成的任务。
远志：
这个用了附子就是少阴病？别被附子迷惑了，伤寒论不是错简。
清风徐来：
夏天太阳不落，没想办法解决口渴汗出问题，继续在太阳底下劳作是会发展成为第20条文病的
清风徐来：！在身体“气化”功能仍正常的情况下，饮水就可以了
小荔枝：
（白虎汤研究）从术的层面上、中西汇通的角度解析白虎汤。‧
白虎汤是阳明经证，核心反应──最具代表性的一个病理特征是炎症反应。
‧局部的炎症反应是红肿热疼，代表方栀子汤：栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子干姜汤、栀子柏皮汤。红肿热疼4个症状不一定见得齐。
肺、肝没有痛觉神经不疼；红肿在体表的炎症能看到，体内的炎症用现代的仪器设备如胃镜，
如肝脏摸一摸肝炎的时候肝脏肿大。
局部的炎症短时间不能很好地清除病原微生物导致机体调动全身的功能，致全身炎症反应综合症＝白虎汤的四大症，大热大渴大汗脉洪大＝西医：发热、汗出、心率增快、高动力循环、白细胞总数增加、呼吸急促＝鼻翼煽动（儿科）。外周血管扩张摸着就是大脉。洪是脉有力，心输出量增加。
中医没有白细胞增加，“舌黄未下者，下之黄自去”，黄苔（苔是丝状乳头形成）大便在肠道停留时间过久产生硫化氢等小分子气体而染苔，或吞噬了细菌的中性粒细胞从血管里游走出来，脓细胞是黄色的。阳明病刚开始可以是舌边白色的颗粒状态苔，那是粒细胞吞噬细菌需要时间，一般就是前面的几小时，若舌边一直是白苔，说明免疫功能障碍，中性粒细胞吞噬细菌的功能不足，白虎加人参汤。
持续的炎症反应，两个改变
1.交感神经兴奋，大热大渴大汗脉洪大的本质上就是交感神经兴奋，抑制胃肠道的运动不大便（紧张即大便是肠易激综合征）。
2.同时持续的出汗导致水分丢失，导致大便干燥，小便黄赤。阳明腑实证：痞（胃蠕动功能减退）、满（肠道的蠕动功能减退），便干结就是燥、实、坚。
配伍石膏知母粳米甘草。石膏：阳明病的解热镇痛剂。
知母：1.助石膏退热，麻杏石甘汤无大热。小儿大叶性肺炎很多高烧加知母。
2.调节皮质激素的节律。皮质激素是促进人体分解代谢的，若晚上高，分解代谢增强，人消瘦、出汗、手足心热，是夜间交感神经活性增强了（交感神经活性增强它是分解代谢增强，副交感是合成），皮质激素水准高叫阴虚，知柏地黄丸主治。持续发烧会干扰皮质激素的昼夜节律，致夜间高而阴虚，有一部分孩子是可以表现为阴虚体质的。知母防外感发烧致阴虚，调节皮质激素紊乱。粳米：形成混悬液，促进石膏的溶解，补充能量。甘草酸：有拟皮质激素的作用，发挥抗炎作用。
炎症反应有变质性炎症、渗出性炎症和增生性炎症（慢性）。变质性炎症是细胞变性坏死为主，如白虎汤。渗出性炎症，炎性渗出很多如湿疹，阳明夹湿，白虎加苍术汤，外用黄连粉去扑（金匮)。
持续的炎症反应会导致便秘，阳明夹腑，白虎汤的基础上加大黄，温病条辨的宣白承气汤，石膏大黄杏仁瓜蒌，既考虑阳明经证又考虑阳明腑实，高烧加知母甘草，甘草解毒，皮质激素在严重的感染中他有解毒的作用，防止出现感染中毒性休克。且它的副作用比西医的激素小相对安全。
临床使用：小儿大叶性肺炎，高烧烧到40度，麻杏石甘汤加知母，痰多，宣白承气汤，加杏仁瓜蒌，便还拉不出来加大黄。
渗出性炎症用白虎加苍朮汤治湿疹，
消风散，荆芥.防风.蝉蜕（疏风药中兼利水).牛蒡子疏风，石膏.知母.苍朮是白虎加苍朮汤，提高燥湿的作用加了点苦参.木通增强苍朮的燥湿作用，治风先治血，血行风自灭加当归.生地.火麻仁。
越婢加朮汤，也是白虎加朮汤，治疗各种运动神经元疾病，肌无力、肌萎缩、多发性硬化症、脊髓空洞症、水肿的肾病综合症，急性肾小球肾炎效果都很好，重用生麻黄六两，20到30克，效果才好。副反应是麻黄碱，拟肾上腺素的神经递质的作用，就是增强交感神经的活性，所以麻黄附子细辛汤治少阴之为病，脉微细但欲寐也，交感神经活性低了老想打瞌睡。脉微细，用肾上腺素能够增强心脏的收缩，增强血液循环动力，副反应心悸、出汗。
白虎汤证全身炎症反应综合征的基本病理改变就是交感神经活性增强，带来持续的发热、高动力循环，所以石膏(半斤)去拮抗麻黄(六两)副作用。
暑天大夏天三伏天都可以开30克麻黄的原因。‧不同体质的人他都可以发炎，阳虚、气虚、阴虚、血虚、湿重，白虎汤中可以加气虚加血虚加阴虚加阳虚加去湿，如白虎加人参汤，是气虚的人感染了发炎，“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”桂枝汤是气虚是表虚，卫主气，营主血，桂枝汤如果感冒很严重用麻桂各半汤或人参败毒散。表虚转阳明是白虎加参汤，表实转阳明是白虎汤。‧
白虎加人参汤：
1.不一定脉洪大，取决他气虚（浮大缓虚）的程度和感染（洪大）的程度。感染严重会掩盖脉没有力气的。
2.“背微恶寒”、“时时恶风”，背心怕风。
3.立夏后立秋前服。夏天脉洪，人体的基础代谢增加，血液循环动力增强，气虚的人夏天最难受，机体代谢增强它气虚又跟不上。夏天补中益气汤加石膏，几克石膏，降低交感神经的兴奋性，气虚的人会更舒服。湿气重、长夏的补中益气汤证是清暑益气汤。
石膏
1.烦躁就是交感神经系统活性增强，随后就要继发细菌性炎症，“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出，而烦躁者，大青龙汤主之。”烦躁加石膏除烦，降低交感神经系统的活性。大青龙汤、小青龙汤加石膏、厚朴麻黄汤(直接就用石膏)，支气管炎慢支炎几天不好随后就是细菌感染了，所以降低它的炎症反应，麻黄配石膏。
2.抑制高动力循环，引起心慌、心悸（越婢加朮汤）、耗气（补中益气汤加石膏）。
3.交感神经系统的兴奋性之后烦躁不睡觉。
再造散＝麻黄附子细辛汤＋桂枝汤＋参耆+川芎（感冒头痛）。麻黄改荆芥防风，“夏日热甚，加（黄芩、）石膏”。
阳虚用石膏，气化学派，补泻在味（辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴），随时换气（春生.夏长.秋收.冬藏.长夏除湿）。同越婢加朮汤，恶风加附子。如曾教授治阳虚型白血病发高烧，附片配石膏。
竹皮大丸，“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”大青龙汤烦躁，小青龙汤烦躁加石膏，石膏降低交感活性除烦。妇人乳中虚，竹茹石膏桂枝甘草白薇。乳中、檀中穴用桂枝。
乳中虚阳虚用桂枝甘草汤，桂枝解热镇痛药，抑交感系统活性。
交感活性亢进的虚证，用桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤伴早泄遗精，容易兴奋碰一下也没了。交感活性亢进的实证，白虎汤。竹皮大丸，竹茹除烦，桂枝石膏镇静，治烦躁、焦虑、失眠、脉搏偏大，伴恶心。服法日3夜2，丸剂，丸则缓也。因中药的半衰期是4～8个小时，中药没有缓释剂型，所以大概需服三到五次，保持整天交感不亢进。
预防继发感染。续命汤，治中风痱，中风瘫倒在床上不能动了，容易发生坠积性肺炎，用石膏防止感染。厚朴麻黄汤咳而脉浮者，没数，无热象，仍用石膏，用厚朴麻黄扩张支气，姜辛味夏杏温肺化饮止咳，直接用石膏防持续化热细菌感染，提前截断。
随时换气，一代表方白虎加参汤“此方立夏后、立秋前，乃可服；立秋后不可服；正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。”
立秋后也可用，石膏知母剂量要减。秋冬二季人体阳气不够，本身就脾虚用了容易出现腹痛呕吐下利。白虎加人参汤的核心是石膏(一斤)知母(6两)和人参(3两)甘草(2两)的剂量，也就是石膏与人参的剂量比。气有余便是火，炎是邪火，无大热，减知母。
气不足火不足，不足以御邪，炎症反应不能够清除病原微生物。叫白虎加人参汤，因为现在是急性炎症反应，有炎症就消炎。同厚朴(30)生姜(30)半夏(15)甘草(6)人参(3)汤一样，以腹胀为主，气虚加甘草人参，若量大气有余便是火，热象会出来。
石膏法，各种加减，如竹叶汤，阳虚型炎症，口腔白斑，是癌前病变，30克竹叶（口疮导赤散）加附子。
阴虚性的炎症，玉女煎，白虎加地黄、牛膝。炎症反应有感染性疾病，也有非感染性疾病炎症反应，出现交感神经系统活性亢进如糖尿病。
气虚用白虎加人参汤，气阴两虚用玉女煎，阴阳两虚糖尿病用肾气丸、瓜蒌瞿麦丸，或附子配石膏。
白虎汤治疗阳明经症全身炎症反应综合症，病理基础是1.炎症反应2.高度动力循环3.交感神经兴奋。
炎症反应可以多种感染和非感染性疾病；高动力循环也可以见于感染性疾病和内科疾病；交感神经兴奋，出现交感神经性心烦也可见内科疾病比如焦虑症、失眠，伴呕心，脉偏大，代表性的例子竹皮大丸，30克竹茹，20-30克石膏，桂枝10-15克，3克炙甘草。
判断白虎汤
看脉：脉洪大有力是白虎汤証。大而无力是气虚桂枝证。白虎加人参汤脉不一定，因有气虚的底子。
看舌：腑証气体染苔，从舌根至舌尖黄色递减；经证是黄苔，或舌边无苔处黄色或白色的细胞团块一个像针尖大小的肉眼就可以见，或刚开始的白燥苔。若久仍白不燥是气虚或阳虚，白虎加人参或附子。
查血：血象约大于一万。若平时白细胞只3000增加4000也才7000。‧白虎汤证的情况很复杂，全身都有炎症反应，从头到脚各个地方的炎症反应要照顾到，各个地方自身的特点去化裁，白虎加人参汤或者加附子等等
立川（郭迎泽）：
二十条太阳病，发汗后…用桂枝加附子是阳虚之人。
立川（郭迎泽）：
阳不虚的脉静身凉。
立川（郭迎泽）：
严重的可以加人参附芍姜
魏飞：
若是脉微沉稍数，心烦，失眠，反见汗出，恶风。这种情况要如何处理？
清风徐来：
脉微沉稍数，心烦，是阴伤热郁，宜祛热存阴…
清风徐来：
津阴不足脉沉，数与心烦是伏热
魏飞：
动则汗出，还怕冷的不能行。兼见项背疼痛。
清风徐来：
黄芪建中汤补起脾胃吸收养份才是治本
立川（郭迎泽）：
仲圣条文不能深解，深解有失原意，无意义。
一多：
这是正解，太阳中风兼少阴，阳虚表漏，兼津液不足。
随喜：
【20】太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
本条：
太阳病，发汗，遂漏不止，
……太阳病，（应该但不法、可以但不精准、不可以但误）发汗，
（致汗）遂漏不止。【第一主症是：发汗后，汗漏不止。此时应“辨证”止汗】。
（若出现）其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，（是什么“证”？），桂枝加附子汤“主之”。
（若出现其它情况，请参照其它方法）
仲圣据经立论，慈悯后人，言语刚中，慎勿：“以已意推圣意”，越走越远。
前䝨名医，皆信读圣䝨之书者，岂是“随意增删”，指鹿为马，糊乱圣意之肖小，故请勿“以已小人之心…”。
王金民（中医传承研究院）：
师兄您好，伤寒论为仲圣临床医案记载，千古流传，对后世影响颇深，因其述简而效神，但后世无法正确识之，故后世医家纷纷注释……可谓百家争鸣之象……
各有优劣……
何必叹之有余，而赞者不足……
应取长补短为己所用……思之……慎之……
【20】太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
本条：
太阳病，发汗，遂漏不止，
……太阳病，（应该但不法、可以但不精准、不可以但误）发汗，
（致汗）遂漏不止。【第一主症是：发汗后，汗漏不止。此时应“辨证”止汗】。
师兄可参
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条是讲过汗伤阳而表未解的证治。太阳病本来是应该发汗的，但如果发汗太过，出现遂漏不止，也是误治。漏，就是不可控制地出汗。中医把这种汗称为漏汗。卫气有司开合的功能，控制腠理、玄府的开合。如果卫阳之气不能合了，就会出现漏汗。关于本条漏汗的原因，一些注家认为是太阳中风证误服了麻黄汤。因此，本条和第16条的桂枝本为解肌是互相对照的。桂枝汤证误服了麻黄汤，就是虚其虚，因为原来就有汗，还用峻烈的麻黄汤发汗，卫气就更虚了，营气也更弱了，所以汗出就遂漏不止。
桂枝汤证误服了麻黄汤，阳不摄阴，卫不固表，就会汗漏不止。根据桂枝汤的煎服法来看，表证也没解决，汗越出的多，它反倒没解决，正应了桂枝汤后所说的微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。由于汗漏不止，卫阳受损，加之风邪又未解，因此恶风就比没出汗以前更重了。
小便难，四肢微急，难以屈伸者，由于汗发的太多了，既伤阳又伤阴，作为州都之官，津液藏焉的膀胱所藏的津液也少了，气也冷了，就会小便困难；四肢者，诸阳之本也，阳气者，精则养神，柔则养筋，既有阳气虚，又有津液少，肌肉、筋脉失于温煦濡养，就会四肢微急，难以屈伸。
针对这种情况，应该以桂枝加附子汤主之。这个病的主要矛盾在汗漏不止，所以用桂枝汤调和营卫，解肌祛风，并加入辛温大热、能补少阴元阳的附子，加强扶阳温经固表的作用，使汗先止住。阳气能够固密津液了，汗不出来了，小便难、四肢微急、难以屈伸自然也就解决了。这一条体现了张仲景治病抓主要矛盾的特点。虽然患者也有阴液不足，但只要阳气固密了，阴液借助于饮食水谷自然而然也就可以化生了，就可以补充上来了，就会得小便利，必自愈。
需要强调的是，表阳虚的漏汗非用附子不可。虚证的出汗既有因于气虚，也有因于阳虚的。针对气虚的出汗，可以用李东垣的补中益气汤或保元汤解决。针对肺气虚的出汗，还可以用黄芪止汗。针对阳虚的汗漏不止，属于太阳的卫阳之气不能固密津液，用黄芪、小麦、龙骨、牡蛎之类都是无效的，非用附子不可，因为漏汗已经有了亡阳的苗头。
我有一个同事的家属就是自汗证，由于汗出得很多，人很虚弱，还容易感冒。我这位同事一看是虚证，用了黄芪、党参之类的补气补血的药，甚至黄芪用到了一两，问题就是解决不了。后来，我给开了桂枝加附子汤，汗就不出了。
（若出现）其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，（是什么“证”？），桂枝加附子汤“主之”。
（若出现其它情况，请参照其它方法）
师兄请参
伤寒论第29条已明言、伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦。微恶寒。脚挛急。反与桂枝。欲攻其表。此误也。得之便厥。咽中干。烦躁吐逆者。作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈。足温者。更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和。谵语者。少与调胃承气汤。若重发汗。复加烧针者。四逆汤主之。
仲圣据经立论，慈悯后人，言语刚中，慎勿：“以已意推圣意”，越走越远。
前䝨名医，皆信读圣䝨之书者，岂是“随意增删”，指鹿为马，糊乱圣意之肖小，故请勿“以已小人之心…”。
王金民（中医传承研究院）：
钟不敲不鸣，术不辨不明
一多：
解释完美
王金民（中医传承研究院）：
我们共同揭开仲圣神密面纱。
伤寒论第29条心悟
原文：第29条伤寒脉浮，自汗出(阳虚)，小便数(阳虚少阴肾阳虚寒致太阳膀胱腑虚寒而气化失司)，心烦(阴虚阴热上扰心神)，微恶寒(阳虚)，脚挛急(阴虚)；(阴阳俱虚以阳虚为主法当阴阳俱调以调补肾阳为重。以经解经:68、发汗病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。
反与桂枝欲攻其表(本阴阳俱虚，营阴不内守，卫外不固)，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁；吐逆者(医者误以为阳虚而用桂枝汤发其阳，发其汗，则阳越而外出，汗随阳而泄，津随汗出，本阴阳俱虚，用桂枝汤既伤阳又伤阴致阴竭，阳厥)，作甘草干姜汤与之(法当扶其阳用甘草干姜汤)，以复其阳；
若厥愈足温者(阳回)，更作芍药甘草汤与之(复阴)，其脚即伸；
若胃气不和(胃津亏虚)，谵语者(津亏阴虚则火扰心神，因胃络别通于心，火循经而扰心神)，少与调胃承气汤；若重发汗(重度伤阳)，复加烧针者(火迫汗而亡阳)，四逆汤主之(回阳救逆)。
王金民（中医传承研究院）：
难解经文 | 姚荷生详析
《伤寒论》第29条《伤寒论》难解条文
原文：第29条
伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急；
反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁；
吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；
若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；
若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；
若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
音释:
①数:音缩，小便数即小便频数，也就是小便次数增多。
②挛:音孪;手足蜷曲不易伸直。
③咽:音烟;即咽喉。
④厥:音决，有晕厥、厥冷两义，本论指的是手足厥冷(见336节“厥者，手足逆冷是也”)。
⑤躁:音灶;动扰不得安宁的现象。
⑥谵:音詹;病中妄语为谵语。
难解之点:
1、本节原发是一种什么病变?所依据的是哪些证状?应该使用哪类方药?
2、原文有恶寒而无发热，难道是发于阴的无热恶寒吗?
3、本节所罗列的心烦…吐逆、谵语等证状，究竟属寒、属热?论中有哪些记载可供参考，应该如何作出判断?
4、原文为什么说与桂枝汤为“反”，为“误”?结果“得之便厥 ...”究竟为误汗亡阳，还是伤阴?亡阳何以不用桂枝加附子而用甘草干姜?用甘草干姜之后，又为什么还要再用芍药甘草汤脚才得伸，桂枝加附子汤不是可以治好四肢微急的吗?
5、谵语是否为服甘草干姜汤所引起的，还是另有原因?
6、下节所谓“以承气汤微塘，则止其谵语，故知病可愈”。为什么又要再以烧针取汗，结果又改采四逆汤?
7、似此寒热杂投，究应如何理解?
大意:
本节为素体阴虚之人感受寒风郁热，误治转入脾胃，有伤阳、伤阴两种不同转归之证治。
分段:
本节共分五段:从首句至“脚挛急”为第一段，叙述素体阴虚的人感受寒风郁热的脉证。
从“反与”至“烦躁”为第二段，叙述误治转入脾胃的共有证状。
从“吐逆者”至“其脚即伸”为第三段，叙述误治伤阳、寒邪偏重的证治。
从“若胃不和”至“调胃承气汤”为第四段，叙述误治伤阴、热邪偏重的证治。
从“若重发汗”至结尾为第五段，叙述再误亡阳的救治方法。
疾病分类:
第一段为太阳变证表证，素体阴虚、寒风郁热。
第三段连接第二段为太阳转太阴、伤阳寒重。
第四段遥接第二段为太阳转阳明、伤阴热重。
第五段为太阳转少阴、亡阳。
证候鉴别:
本节原发病变表寒郁热的鉴别在于脉浮寒热心烦;阴虚的鉴别在于小便数、脚挛急。续发病变伤脾、伤胃的鉴别主要在吐逆、谵语。因其罗列证状颇多，并为属寒属热所可同具，故作疾病鉴别之外，对证状本身还要作出鉴别，这就不是三言两语所能解决，只有另详《重点申述》栏中。
原文串解:
太阳伤寒:脉浮、自汗出。但小便数，心烦，发热，微恶寒，脚挛急，乃素体阴虚之人偶感寒风郁热之象，理应采取瓜蒌桂枝汤倍芍加芩之类主之。
医者反与纯属辛温取汗之桂枝汤以攻其表寒，此误也;得之便出现阴阳两伤、手足厥冷、咽中干、烦躁等证。
若兼现声低物多之吐逆，恶寒更甚，二便色淡，或大便溏，不能食，脉弱，舌不红而苔白者，是伤阳偏重，寒犯脾胃，应作甘草干姜汤与之，以先复其阳;若夜半阳气还而厥愈手足转温，胫尚微拘急者，应变甘辛为酸甘，更作芍药甘草汤与之，以复其阴，其脚即伸。
若同属胃气不和，但不吐逆而出现谵语，发热更甚，不恶寒，二便色深，或大便秘结，能食，脉数，唇舌红而苔厚干粗或黄者，是伤阴偏重、热邪犯胃，则不宜甘辛，而应少与咸寒之调胃承气汤以泄其热。
若在一误之后，不知采取分别寒热救治之法，盲目地重新再发其汗，并且所采的是复加烧针取汗之法者，势必大汗亡阳，则必及时与回阳救急之四逆汤主之。
各节互参:
①本节应与下节(30节)合读对照，但30节为错简条文，另详该节阙疑栏中。
②本节第一段证状应与21节伤阳寒重对照。
③本节关于疾病鉴别与证状本身鉴别的参考条文颇多，另详后《重点申述》栏内。
重点申述：
①根据本节用方:祛寒只取甘草干姜、养阴只取芍药甘草、清热只“少与调胃承气汤”，可见病势并不严重，文内罗列证状串解也并不费辞。只因病情比较复杂，证状疑似者多，治法前后寒热悬殊，尤其与下节同读对照，矛盾更层见迭出，注家虽苦心孤诣，曲曲解释，终难使人一目了然;而临床时却常可遇到这样复杂疑似的病例，又岂能因其难解而漠然置之!
②所谓病情复杂、证多疑似的地方，在于:
1、未服桂枝汤之前，“伤寒、脉浮自汗出……微恶寒”而无发热之记载，难道属于“无热恶寒者、发于阴”(见7节)寒的疾病?但“阴不得有汗”(286节），阴寒汗出，每属危候(参考299少阴汗出、烦躁不得卧寐者、死。389厥阴汗出而厥，脉微欲绝等节);阴寒脉浮，或为危证(浮大而空)、或为欲愈，如“少阴中风，脉阳微阴浮者为欲愈”，“厥阴中风，脉微浮为欲愈”(分见289, 326节)并且它与275节的“太阴病、脉浮者可发汗，宜桂枝汤”同属三阴表证;因此援引“脉浮者，病在表”(见51节)的明训，断定本证属于表寒，其所以无发热之记载者，不过是简文互见的惯例罢了。
2、其次为“心烦”、“小便数”、“脚挛急”三证:
心烦大多数属于阳热，即使桂枝汤证有“反烦”、“复烦”（24、56节)，也是阳气被遏郁的关系。
“脚挛急”与“膝胫拘急”、“四肢微急”、“四肢拘急”的现象基本相同，“脚挛急”另在《金匮》出现于痉病，膝胫拘急在本论出现于阴阳易病(391节)，四肢微急出现于汗多亡阳((21节)，四肢拘急出现于霍乱吐利(387, 389节);前二者病因属热，后二者病因属寒;寒性凝敛可使津气不布，热性薰蒸可使阴液受伤，寒热悬殊，都可使筋脉失养而致拘挛，即内经所谓“诸寒收引”、“诸转反戾……皆属于热”者是也;
况本节脚挛急出现于自汗出、小便数之后，风热之汗出、溺频是可以导致津液受伤的(主要参考233节的“阳明病、自汗出……小便自利者，此为津液内竭”;250节的“太阳病……发汗、微烦、小便数、大便因硬”。)，因此，完全可以把心烦、小便数、脚挛急三个证状看作有热邪存在，再联系上述第1点所述的表寒，综合诊断为寒风郁热，是不会有什么错误的。
3、不过寒热障碍或耗伤津液导致的筋脉拘急，情势均较严重，决非简单的芍药甘草所易挽救，临床上只有素体阴虚的人，才会在轻微的刺激下，产生这一时性的拘挛现象，所以诊断在寒风郁热之前还得加上“素体阴虚”四字才算比较全面，尽管本论很少从素体立论，而笔者却不得不在本节偶一用之，以求前后方证相符。
4、误服桂枝汤之后的“厥、咽中干、烦躁”也是寒、热伤阳、伤阴都可出现的证状，论中此例很多，兹仅就其与本证关系较明显者援引于下:
热厥，如222节的”谵语……手足厥冷、349节的“脉滑而厥”；
寒厥，如308节的“吐利、手足厥冷、烦躁欲死”、387节的“吐利、汗出、发热、恶寒、四肢拘急、手足厥冷”。
咽干热证，如192节的“阳明中风、口苦咽干”，寒证则本论只有咽痛，如282节少阴阴寒内闭外脱的 “咽痛……吐利”;不过根据'自利而渴者，属少阴”(见281节)，则患者对这一咽痛也可能有咽干的主诉。
烦躁热证，如112节太阳误火的“火热入胃、胃中水竭、躁烦，必发谵语”，寒证如295节的“少阴病、吐利、躁烦、四逆”。
以上三种证状的寒热鉴别:
寒厥手足厥冷而身热不高(参考375节“身有微热见厥”)，或竟“厥逆而恶寒”(351等节)，或竟“脉微而厥……肤冷”(337节)。
热厥则“厥深热亦深(334节)”，手足厥冷而身灼热，不过阴盛格阳也有“里寒外热、手足厥逆、……身反不恶寒(316节)者，又当以“脉微而厥”(337节)，或“脉微欲绝”(316节)别之。
咽干之因于热者，往往唇舌咽喉均红，或兼咽喉肿痛，因于寒者则反之，或咽喉只现红丝。
烦躁阳证则心烦突出、阴证则躁扰突出(参考337节)“其人躁无暂安时”。
5、本病的原发证状己属寒热挟杂，误治之后的续发证状又一时寒热难分，直到出现吐逆、谵语，伤阳寒重与伤阴热重才比较显然，因为论中吐逆属寒，谵语属热占绝大多数的关系。不过少数例外如:热证之欲吐(126节的调胃承气证，396节的竹叶石膏证)，寒邪格热的饮食入口即吐(357节的干姜芩连人参汤证、323节的痰结胸证)，阴阳虚竭的“谵语脉短”(214节)，虚阳下脱的“郑声……下利”(213节)，还是在所难免!以致串解不得不更从临床上经常使用的诊断方法如:寒热、二便、饮食、脉舌等方面加以补充。
好在本论对这些项目记载虽不齐全(如舌色、粪色较少)，却也并非毫无依据:
以寒热之轻重有无为鉴别者，如67节“发汗病不解、反恶寒(加甚)者，虚故也”。69节“……不恶寒但热者，实也”,117节“脉浮热甚，…此为实”等;
以便色和大便的畅度以及大便的溏硬为鉴别者，如“小便清者，知不在里仍在表也”(55节)，“小便利，色白者，此热除也”(338节)，“小便白者，以下焦虚有寒”(281节)，准此则小便色深或赤为有热，未尝不可从反面推知;又如“小便少者……(大便)初头硬后必溏”(251节)，“小便利者大便当硬”(107节)，以及194节的“胃中冷，水谷不别”“必大便初硬后溏' , 182节的“胃中燥烦实，大便难”等;
以能食、不能食为鉴别者更多，如“若能食名中风，不能食名中寒”(193节)“胃中虚冷不能食”“合热则消谷善饥”（257节)等;以脉之弱、数为鉴别者亦非少数，如“(脉)数为热”(\\\\\'125节)。“脉微弱者此本有寒分也”(142节)等，再加上《内经》的“诸…水液浑浊皆属于热”、“诸病水液澄澈清冷皆属于寒”，以及“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀、此谓五实;脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此谓五虚”;
可见以上所列虽属伴随证状、但为临床对各种病变作鉴别诊断时所必不可少，今乘本节解释需要，特不惮烦地举例如此，幸毋以泛泛忽之!
随喜：小弟赞同任何理性的讨论，只是感叹现今对伤寒论著的乱象乃至“否定”。
王金民（中医传承研究院）：@吴开鹏，中医师，广东
吴师您好！百家争鸣，各抒已见……
吴师之言中肯，只要用心去理解仲圣之经典，都是中医界最可爱的人……
吴师观点赞同
王金民（中医传承研究院）：仲圣已在序中所感慨……
夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公，下此以往，未之闻也。
观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对须臾，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。孔子云：生而知之者上，学则亚之，多闻博识，知之次也。余宿尚方术，请事斯语。
随喜：鼓不敲不鸣，术不辨不明。
王金民（中医传承研究院）：吴师......我们中医人独具慧眼……甄别之……
传承中医，弘扬国粹是中医人美德……
中医传承研究院宣
编辑整理审核人员
中传院2021年5月7日
微信群中医研习记录
编辑:马明月，张旭，宁静致远
审核:金卉兰，王金民
传承弘扬中医药文化
理论与临床相结合，提高临床技能，欢迎中医同仁们参与经方临床医案讨论中来，中医理论体系构架不同，医案讨论答案不同，故医案答案没有唯一，只有最佳，这样在探讨医案中，升华我们的灵感，期待您的参与、留言……
大
大医精诚，养浩然之正气，极天地之大观。
中医传承研究院研习记录
中传院2021年5月7日
微信群中医研习记录
2021年5月10日中医传承研究院记录
远志：
恶寒跟恶风是不一样的
宁静致远：
阳气丢失就恶寒
远志：
前提是太阳病发汗，如果是少阴病发汗呢？
远志：
这里是恶风并未恶寒
远志：
这个不搞清楚这条就难理解
宁静致远：
恶寒的，都脚微急了怎么不恶寒呢
远志：
微急会恶寒？不一定吧
远志：
你去问问脚抽筋的人都会恶寒？
宁静致远：
漏汗不止，又脚微急，有几个条件要连着看吧
远志：
首先是太阳病
远志：
春雨跟冬雨就是有区别
远志：
春风跟夏风他就是不一样
远志：
不能说雨都是一样的
远志：！这就是仲景为什么要写太阳病的原因
远志：
金匮跟伤寒就是不一样，伤寒跟内经也同样不一样，天下久分必合，久合必分。同华
夏人，湖南人跟广东人就是不一样。
清风徐来：
20条文有个关键点，汗流不止津液亏空，病人为什么不出现口渴？
清风徐来：
都没有小便了。
宁静致远：
很多原因可以漏汗不止。
宁静致远：
里面不热，是漏汗，不是热的发汗
远志：
微字以经说明一切
清风徐来：
以口渴作为分水岭：一是热邪入里致阳明病；二是只伤津而热邪未入的纯津液虚病
黄双辉：
以口渴作为分水岭：一是热邪入里致阳明病；二是只伤津而热邪未入的纯津液“亏损”病。
黄双辉：
未虚。
远志：
夏天大部分人都口渴汗多但没有病，这个人是不止，不止是津液还充足，津液不充足
亡阴就那是出油了不是出汗了。
远志：
不止得止住呀，止汗用啥用附子，阳能摄阴。
远志：
汗止住了还会微急吗？还会拘急？
远志：
这场战争关键点就是止汗，其次解表，这是仲景要完成的任务。
远志：
这个用了附子就是少阴病？别被附子迷惑了，伤寒论不是错简。
清风徐来：
夏天太阳不落，没想办法解决口渴汗出问题，继续在太阳底下劳作是会发展成为第20条文病的
清风徐来：！在身体“气化”功能仍正常的情况下，饮水就可以了
小荔枝：
（白虎汤研究）从术的层面上、中西汇通的角度解析白虎汤。‧
白虎汤是阳明经证，核心反应──最具代表性的一个病理特征是炎症反应。
‧局部的炎症反应是红肿热疼，代表方栀子汤：栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子干姜汤、栀子柏皮汤。红肿热疼4个症状不一定见得齐。
肺、肝没有痛觉神经不疼；红肿在体表的炎症能看到，体内的炎症用现代的仪器设备如胃镜，
如肝脏摸一摸肝炎的时候肝脏肿大。
局部的炎症短时间不能很好地清除病原微生物导致机体调动全身的功能，致全身炎症反应综合症＝白虎汤的四大症，大热大渴大汗脉洪大＝西医：发热、汗出、心率增快、高动力循环、白细胞总数增加、呼吸急促＝鼻翼煽动（儿科）。外周血管扩张摸着就是大脉。洪是脉有力，心输出量增加。
中医没有白细胞增加，“舌黄未下者，下之黄自去”，黄苔（苔是丝状乳头形成）大便在肠道停留时间过久产生硫化氢等小分子气体而染苔，或吞噬了细菌的中性粒细胞从血管里游走出来，脓细胞是黄色的。阳明病刚开始可以是舌边白色的颗粒状态苔，那是粒细胞吞噬细菌需要时间，一般就是前面的几小时，若舌边一直是白苔，说明免疫功能障碍，中性粒细胞吞噬细菌的功能不足，白虎加人参汤。
持续的炎症反应，两个改变
1.交感神经兴奋，大热大渴大汗脉洪大的本质上就是交感神经兴奋，抑制胃肠道的运动不大便（紧张即大便是肠易激综合征）。
2.同时持续的出汗导致水分丢失，导致大便干燥，小便黄赤。阳明腑实证：痞（胃蠕动功能减退）、满（肠道的蠕动功能减退），便干结就是燥、实、坚。
配伍石膏知母粳米甘草。石膏：阳明病的解热镇痛剂。
知母：1.助石膏退热，麻杏石甘汤无大热。小儿大叶性肺炎很多高烧加知母。
2.调节皮质激素的节律。皮质激素是促进人体分解代谢的，若晚上高，分解代谢增强，人消瘦、出汗、手足心热，是夜间交感神经活性增强了（交感神经活性增强它是分解代谢增强，副交感是合成），皮质激素水准高叫阴虚，知柏地黄丸主治。持续发烧会干扰皮质激素的昼夜节律，致夜间高而阴虚，有一部分孩子是可以表现为阴虚体质的。知母防外感发烧致阴虚，调节皮质激素紊乱。粳米：形成混悬液，促进石膏的溶解，补充能量。甘草酸：有拟皮质激素的作用，发挥抗炎作用。
炎症反应有变质性炎症、渗出性炎症和增生性炎症（慢性）。变质性炎症是细胞变性坏死为主，如白虎汤。渗出性炎症，炎性渗出很多如湿疹，阳明夹湿，白虎加苍术汤，外用黄连粉去扑（金匮)。
持续的炎症反应会导致便秘，阳明夹腑，白虎汤的基础上加大黄，温病条辨的宣白承气汤，石膏大黄杏仁瓜蒌，既考虑阳明经证又考虑阳明腑实，高烧加知母甘草，甘草解毒，皮质激素在严重的感染中他有解毒的作用，防止出现感染中毒性休克。且它的副作用比西医的激素小相对安全。
临床使用：小儿大叶性肺炎，高烧烧到40度，麻杏石甘汤加知母，痰多，宣白承气汤，加杏仁瓜蒌，便还拉不出来加大黄。
渗出性炎症用白虎加苍朮汤治湿疹，
消风散，荆芥.防风.蝉蜕（疏风药中兼利水).牛蒡子疏风，石膏.知母.苍朮是白虎加苍朮汤，提高燥湿的作用加了点苦参.木通增强苍朮的燥湿作用，治风先治血，血行风自灭加当归.生地.火麻仁。
越婢加朮汤，也是白虎加朮汤，治疗各种运动神经元疾病，肌无力、肌萎缩、多发性硬化症、脊髓空洞症、水肿的肾病综合症，急性肾小球肾炎效果都很好，重用生麻黄六两，20到30克，效果才好。副反应是麻黄碱，拟肾上腺素的神经递质的作用，就是增强交感神经的活性，所以麻黄附子细辛汤治少阴之为病，脉微细但欲寐也，交感神经活性低了老想打瞌睡。脉微细，用肾上腺素能够增强心脏的收缩，增强血液循环动力，副反应心悸、出汗。
白虎汤证全身炎症反应综合征的基本病理改变就是交感神经活性增强，带来持续的发热、高动力循环，所以石膏(半斤)去拮抗麻黄(六两)副作用。
暑天大夏天三伏天都可以开30克麻黄的原因。‧不同体质的人他都可以发炎，阳虚、气虚、阴虚、血虚、湿重，白虎汤中可以加气虚加血虚加阴虚加阳虚加去湿，如白虎加人参汤，是气虚的人感染了发炎，“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”桂枝汤是气虚是表虚，卫主气，营主血，桂枝汤如果感冒很严重用麻桂各半汤或人参败毒散。表虚转阳明是白虎加参汤，表实转阳明是白虎汤。‧
白虎加人参汤：
1.不一定脉洪大，取决他气虚（浮大缓虚）的程度和感染（洪大）的程度。感染严重会掩盖脉没有力气的。
2.“背微恶寒”、“时时恶风”，背心怕风。
3.立夏后立秋前服。夏天脉洪，人体的基础代谢增加，血液循环动力增强，气虚的人夏天最难受，机体代谢增强它气虚又跟不上。夏天补中益气汤加石膏，几克石膏，降低交感神经的兴奋性，气虚的人会更舒服。湿气重、长夏的补中益气汤证是清暑益气汤。
石膏
1.烦躁就是交感神经系统活性增强，随后就要继发细菌性炎症，“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出，而烦躁者，大青龙汤主之。”烦躁加石膏除烦，降低交感神经系统的活性。大青龙汤、小青龙汤加石膏、厚朴麻黄汤(直接就用石膏)，支气管炎慢支炎几天不好随后就是细菌感染了，所以降低它的炎症反应，麻黄配石膏。
2.抑制高动力循环，引起心慌、心悸（越婢加朮汤）、耗气（补中益气汤加石膏）。
3.交感神经系统的兴奋性之后烦躁不睡觉。
再造散＝麻黄附子细辛汤＋桂枝汤＋参耆+川芎（感冒头痛）。麻黄改荆芥防风，“夏日热甚，加（黄芩、）石膏”。
阳虚用石膏，气化学派，补泻在味（辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴），随时换气（春生.夏长.秋收.冬藏.长夏除湿）。同越婢加朮汤，恶风加附子。如曾教授治阳虚型白血病发高烧，附片配石膏。
竹皮大丸，“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”大青龙汤烦躁，小青龙汤烦躁加石膏，石膏降低交感活性除烦。妇人乳中虚，竹茹石膏桂枝甘草白薇。乳中、檀中穴用桂枝。
乳中虚阳虚用桂枝甘草汤，桂枝解热镇痛药，抑交感系统活性。
交感活性亢进的虚证，用桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤伴早泄遗精，容易兴奋碰一下也没了。交感活性亢进的实证，白虎汤。竹皮大丸，竹茹除烦，桂枝石膏镇静，治烦躁、焦虑、失眠、脉搏偏大，伴恶心。服法日3夜2，丸剂，丸则缓也。因中药的半衰期是4～8个小时，中药没有缓释剂型，所以大概需服三到五次，保持整天交感不亢进。
预防继发感染。续命汤，治中风痱，中风瘫倒在床上不能动了，容易发生坠积性肺炎，用石膏防止感染。厚朴麻黄汤咳而脉浮者，没数，无热象，仍用石膏，用厚朴麻黄扩张支气，姜辛味夏杏温肺化饮止咳，直接用石膏防持续化热细菌感染，提前截断。
随时换气，一代表方白虎加参汤“此方立夏后、立秋前，乃可服；立秋后不可服；正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。”
立秋后也可用，石膏知母剂量要减。秋冬二季人体阳气不够，本身就脾虚用了容易出现腹痛呕吐下利。白虎加人参汤的核心是石膏(一斤)知母(6两)和人参(3两)甘草(2两)的剂量，也就是石膏与人参的剂量比。气有余便是火，炎是邪火，无大热，减知母。
气不足火不足，不足以御邪，炎症反应不能够清除病原微生物。叫白虎加人参汤，因为现在是急性炎症反应，有炎症就消炎。同厚朴(30)生姜(30)半夏(15)甘草(6)人参(3)汤一样，以腹胀为主，气虚加甘草人参，若量大气有余便是火，热象会出来。
石膏法，各种加减，如竹叶汤，阳虚型炎症，口腔白斑，是癌前病变，30克竹叶（口疮导赤散）加附子。
阴虚性的炎症，玉女煎，白虎加地黄、牛膝。炎症反应有感染性疾病，也有非感染性疾病炎症反应，出现交感神经系统活性亢进如糖尿病。
气虚用白虎加人参汤，气阴两虚用玉女煎，阴阳两虚糖尿病用肾气丸、瓜蒌瞿麦丸，或附子配石膏。
白虎汤治疗阳明经症全身炎症反应综合症，病理基础是1.炎症反应2.高度动力循环3.交感神经兴奋。
炎症反应可以多种感染和非感染性疾病；高动力循环也可以见于感染性疾病和内科疾病；交感神经兴奋，出现交感神经性心烦也可见内科疾病比如焦虑症、失眠，伴呕心，脉偏大，代表性的例子竹皮大丸，30克竹茹，20-30克石膏，桂枝10-15克，3克炙甘草。
判断白虎汤
看脉：脉洪大有力是白虎汤証。大而无力是气虚桂枝证。白虎加人参汤脉不一定，因有气虚的底子。
看舌：腑証气体染苔，从舌根至舌尖黄色递减；经证是黄苔，或舌边无苔处黄色或白色的细胞团块一个像针尖大小的肉眼就可以见，或刚开始的白燥苔。若久仍白不燥是气虚或阳虚，白虎加人参或附子。
查血：血象约大于一万。若平时白细胞只3000增加4000也才7000。‧白虎汤证的情况很复杂，全身都有炎症反应，从头到脚各个地方的炎症反应要照顾到，各个地方自身的特点去化裁，白虎加人参汤或者加附子等等
立川（郭迎泽）：
二十条太阳病，发汗后…用桂枝加附子是阳虚之人。
立川（郭迎泽）：
阳不虚的脉静身凉。
立川（郭迎泽）：
严重的可以加人参附芍姜
魏飞：
若是脉微沉稍数，心烦，失眠，反见汗出，恶风。这种情况要如何处理？
清风徐来：
脉微沉稍数，心烦，是阴伤热郁，宜祛热存阴…
清风徐来：
津阴不足脉沉，数与心烦是伏热
魏飞：
动则汗出，还怕冷的不能行。兼见项背疼痛。
清风徐来：
黄芪建中汤补起脾胃吸收养份才是治本
立川（郭迎泽）：
仲圣条文不能深解，深解有失原意，无意义。
一多：
这是正解，太阳中风兼少阴，阳虚表漏，兼津液不足。
随喜：
【20】太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
本条：
太阳病，发汗，遂漏不止，
……太阳病，（应该但不法、可以但不精准、不可以但误）发汗，
（致汗）遂漏不止。【第一主症是：发汗后，汗漏不止。此时应“辨证”止汗】。
（若出现）其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，（是什么“证”？），桂枝加附子汤“主之”。
（若出现其它情况，请参照其它方法）
仲圣据经立论，慈悯后人，言语刚中，慎勿：“以已意推圣意”，越走越远。
前䝨名医，皆信读圣䝨之书者，岂是“随意增删”，指鹿为马，糊乱圣意之肖小，故请勿“以已小人之心…”。
王金民（中医传承研究院）：
师兄您好，伤寒论为仲圣临床医案记载，千古流传，对后世影响颇深，因其述简而效神，但后世无法正确识之，故后世医家纷纷注释……可谓百家争鸣之象……
各有优劣……
何必叹之有余，而赞者不足……
应取长补短为己所用……思之……慎之……
【20】太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
本条：
太阳病，发汗，遂漏不止，
……太阳病，（应该但不法、可以但不精准、不可以但误）发汗，
（致汗）遂漏不止。【第一主症是：发汗后，汗漏不止。此时应“辨证”止汗】。
师兄可参
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条是讲过汗伤阳而表未解的证治。太阳病本来是应该发汗的，但如果发汗太过，出现遂漏不止，也是误治。漏，就是不可控制地出汗。中医把这种汗称为漏汗。卫气有司开合的功能，控制腠理、玄府的开合。如果卫阳之气不能合了，就会出现漏汗。关于本条漏汗的原因，一些注家认为是太阳中风证误服了麻黄汤。因此，本条和第16条的桂枝本为解肌是互相对照的。桂枝汤证误服了麻黄汤，就是虚其虚，因为原来就有汗，还用峻烈的麻黄汤发汗，卫气就更虚了，营气也更弱了，所以汗出就遂漏不止。
桂枝汤证误服了麻黄汤，阳不摄阴，卫不固表，就会汗漏不止。根据桂枝汤的煎服法来看，表证也没解决，汗越出的多，它反倒没解决，正应了桂枝汤后所说的微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。由于汗漏不止，卫阳受损，加之风邪又未解，因此恶风就比没出汗以前更重了。
小便难，四肢微急，难以屈伸者，由于汗发的太多了，既伤阳又伤阴，作为州都之官，津液藏焉的膀胱所藏的津液也少了，气也冷了，就会小便困难；四肢者，诸阳之本也，阳气者，精则养神，柔则养筋，既有阳气虚，又有津液少，肌肉、筋脉失于温煦濡养，就会四肢微急，难以屈伸。
针对这种情况，应该以桂枝加附子汤主之。这个病的主要矛盾在汗漏不止，所以用桂枝汤调和营卫，解肌祛风，并加入辛温大热、能补少阴元阳的附子，加强扶阳温经固表的作用，使汗先止住。阳气能够固密津液了，汗不出来了，小便难、四肢微急、难以屈伸自然也就解决了。这一条体现了张仲景治病抓主要矛盾的特点。虽然患者也有阴液不足，但只要阳气固密了，阴液借助于饮食水谷自然而然也就可以化生了，就可以补充上来了，就会得小便利，必自愈。
需要强调的是，表阳虚的漏汗非用附子不可。虚证的出汗既有因于气虚，也有因于阳虚的。针对气虚的出汗，可以用李东垣的补中益气汤或保元汤解决。针对肺气虚的出汗，还可以用黄芪止汗。针对阳虚的汗漏不止，属于太阳的卫阳之气不能固密津液，用黄芪、小麦、龙骨、牡蛎之类都是无效的，非用附子不可，因为漏汗已经有了亡阳的苗头。
我有一个同事的家属就是自汗证，由于汗出得很多，人很虚弱，还容易感冒。我这位同事一看是虚证，用了黄芪、党参之类的补气补血的药，甚至黄芪用到了一两，问题就是解决不了。后来，我给开了桂枝加附子汤，汗就不出了。
（若出现）其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，（是什么“证”？），桂枝加附子汤“主之”。
（若出现其它情况，请参照其它方法）
师兄请参
伤寒论第29条已明言、伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦。微恶寒。脚挛急。反与桂枝。欲攻其表。此误也。得之便厥。咽中干。烦躁吐逆者。作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈。足温者。更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和。谵语者。少与调胃承气汤。若重发汗。复加烧针者。四逆汤主之。
仲圣据经立论，慈悯后人，言语刚中，慎勿：“以已意推圣意”，越走越远。
前䝨名医，皆信读圣䝨之书者，岂是“随意增删”，指鹿为马，糊乱圣意之肖小，故请勿“以已小人之心…”。
王金民（中医传承研究院）：
钟不敲不鸣，术不辨不明
一多：
解释完美
王金民（中医传承研究院）：
我们共同揭开仲圣神密面纱。
伤寒论第29条心悟
原文：第29条伤寒脉浮，自汗出(阳虚)，小便数(阳虚少阴肾阳虚寒致太阳膀胱腑虚寒而气化失司)，心烦(阴虚阴热上扰心神)，微恶寒(阳虚)，脚挛急(阴虚)；(阴阳俱虚以阳虚为主法当阴阳俱调以调补肾阳为重。以经解经:68、发汗病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。
反与桂枝欲攻其表(本阴阳俱虚，营阴不内守，卫外不固)，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁；吐逆者(医者误以为阳虚而用桂枝汤发其阳，发其汗，则阳越而外出，汗随阳而泄，津随汗出，本阴阳俱虚，用桂枝汤既伤阳又伤阴致阴竭，阳厥)，作甘草干姜汤与之(法当扶其阳用甘草干姜汤)，以复其阳；
若厥愈足温者(阳回)，更作芍药甘草汤与之(复阴)，其脚即伸；
若胃气不和(胃津亏虚)，谵语者(津亏阴虚则火扰心神，因胃络别通于心，火循经而扰心神)，少与调胃承气汤；若重发汗(重度伤阳)，复加烧针者(火迫汗而亡阳)，四逆汤主之(回阳救逆)。
王金民（中医传承研究院）：
难解经文 | 姚荷生详析
《伤寒论》第29条《伤寒论》难解条文
原文：第29条
伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急；
反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁；
吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；
若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；
若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；
若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
音释:
①数:音缩，小便数即小便频数，也就是小便次数增多。
②挛:音孪;手足蜷曲不易伸直。
③咽:音烟;即咽喉。
④厥:音决，有晕厥、厥冷两义，本论指的是手足厥冷(见336节“厥者，手足逆冷是也”)。
⑤躁:音灶;动扰不得安宁的现象。
⑥谵:音詹;病中妄语为谵语。
难解之点:
1、本节原发是一种什么病变?所依据的是哪些证状?应该使用哪类方药?
2、原文有恶寒而无发热，难道是发于阴的无热恶寒吗?
3、本节所罗列的心烦…吐逆、谵语等证状，究竟属寒、属热?论中有哪些记载可供参考，应该如何作出判断?
4、原文为什么说与桂枝汤为“反”，为“误”?结果“得之便厥 ...”究竟为误汗亡阳，还是伤阴?亡阳何以不用桂枝加附子而用甘草干姜?用甘草干姜之后，又为什么还要再用芍药甘草汤脚才得伸，桂枝加附子汤不是可以治好四肢微急的吗?
5、谵语是否为服甘草干姜汤所引起的，还是另有原因?
6、下节所谓“以承气汤微塘，则止其谵语，故知病可愈”。为什么又要再以烧针取汗，结果又改采四逆汤?
7、似此寒热杂投，究应如何理解?
大意:
本节为素体阴虚之人感受寒风郁热，误治转入脾胃，有伤阳、伤阴两种不同转归之证治。
分段:
本节共分五段:从首句至“脚挛急”为第一段，叙述素体阴虚的人感受寒风郁热的脉证。
从“反与”至“烦躁”为第二段，叙述误治转入脾胃的共有证状。
从“吐逆者”至“其脚即伸”为第三段，叙述误治伤阳、寒邪偏重的证治。
从“若胃不和”至“调胃承气汤”为第四段，叙述误治伤阴、热邪偏重的证治。
从“若重发汗”至结尾为第五段，叙述再误亡阳的救治方法。
疾病分类:
第一段为太阳变证表证，素体阴虚、寒风郁热。
第三段连接第二段为太阳转太阴、伤阳寒重。
第四段遥接第二段为太阳转阳明、伤阴热重。
第五段为太阳转少阴、亡阳。
证候鉴别:
本节原发病变表寒郁热的鉴别在于脉浮寒热心烦;阴虚的鉴别在于小便数、脚挛急。续发病变伤脾、伤胃的鉴别主要在吐逆、谵语。因其罗列证状颇多，并为属寒属热所可同具，故作疾病鉴别之外，对证状本身还要作出鉴别，这就不是三言两语所能解决，只有另详《重点申述》栏中。
原文串解:
太阳伤寒:脉浮、自汗出。但小便数，心烦，发热，微恶寒，脚挛急，乃素体阴虚之人偶感寒风郁热之象，理应采取瓜蒌桂枝汤倍芍加芩之类主之。
医者反与纯属辛温取汗之桂枝汤以攻其表寒，此误也;得之便出现阴阳两伤、手足厥冷、咽中干、烦躁等证。
若兼现声低物多之吐逆，恶寒更甚，二便色淡，或大便溏，不能食，脉弱，舌不红而苔白者，是伤阳偏重，寒犯脾胃，应作甘草干姜汤与之，以先复其阳;若夜半阳气还而厥愈手足转温，胫尚微拘急者，应变甘辛为酸甘，更作芍药甘草汤与之，以复其阴，其脚即伸。
若同属胃气不和，但不吐逆而出现谵语，发热更甚，不恶寒，二便色深，或大便秘结，能食，脉数，唇舌红而苔厚干粗或黄者，是伤阴偏重、热邪犯胃，则不宜甘辛，而应少与咸寒之调胃承气汤以泄其热。
若在一误之后，不知采取分别寒热救治之法，盲目地重新再发其汗，并且所采的是复加烧针取汗之法者，势必大汗亡阳，则必及时与回阳救急之四逆汤主之。
各节互参:
①本节应与下节(30节)合读对照，但30节为错简条文，另详该节阙疑栏中。
②本节第一段证状应与21节伤阳寒重对照。
③本节关于疾病鉴别与证状本身鉴别的参考条文颇多，另详后《重点申述》栏内。
重点申述：
①根据本节用方:祛寒只取甘草干姜、养阴只取芍药甘草、清热只“少与调胃承气汤”，可见病势并不严重，文内罗列证状串解也并不费辞。只因病情比较复杂，证状疑似者多，治法前后寒热悬殊，尤其与下节同读对照，矛盾更层见迭出，注家虽苦心孤诣，曲曲解释，终难使人一目了然;而临床时却常可遇到这样复杂疑似的病例，又岂能因其难解而漠然置之!
②所谓病情复杂、证多疑似的地方，在于:
1、未服桂枝汤之前，“伤寒、脉浮自汗出……微恶寒”而无发热之记载，难道属于“无热恶寒者、发于阴”(见7节)寒的疾病?但“阴不得有汗”(286节），阴寒汗出，每属危候(参考299少阴汗出、烦躁不得卧寐者、死。389厥阴汗出而厥，脉微欲绝等节);阴寒脉浮，或为危证(浮大而空)、或为欲愈，如“少阴中风，脉阳微阴浮者为欲愈”，“厥阴中风，脉微浮为欲愈”(分见289, 326节)并且它与275节的“太阴病、脉浮者可发汗，宜桂枝汤”同属三阴表证;因此援引“脉浮者，病在表”(见51节)的明训，断定本证属于表寒，其所以无发热之记载者，不过是简文互见的惯例罢了。
2、其次为“心烦”、“小便数”、“脚挛急”三证:
心烦大多数属于阳热，即使桂枝汤证有“反烦”、“复烦”（24、56节)，也是阳气被遏郁的关系。
“脚挛急”与“膝胫拘急”、“四肢微急”、“四肢拘急”的现象基本相同，“脚挛急”另在《金匮》出现于痉病，膝胫拘急在本论出现于阴阳易病(391节)，四肢微急出现于汗多亡阳((21节)，四肢拘急出现于霍乱吐利(387, 389节);前二者病因属热，后二者病因属寒;寒性凝敛可使津气不布，热性薰蒸可使阴液受伤，寒热悬殊，都可使筋脉失养而致拘挛，即内经所谓“诸寒收引”、“诸转反戾……皆属于热”者是也;
况本节脚挛急出现于自汗出、小便数之后，风热之汗出、溺频是可以导致津液受伤的(主要参考233节的“阳明病、自汗出……小便自利者，此为津液内竭”;250节的“太阳病……发汗、微烦、小便数、大便因硬”。)，因此，完全可以把心烦、小便数、脚挛急三个证状看作有热邪存在，再联系上述第1点所述的表寒，综合诊断为寒风郁热，是不会有什么错误的。
3、不过寒热障碍或耗伤津液导致的筋脉拘急，情势均较严重，决非简单的芍药甘草所易挽救，临床上只有素体阴虚的人，才会在轻微的刺激下，产生这一时性的拘挛现象，所以诊断在寒风郁热之前还得加上“素体阴虚”四字才算比较全面，尽管本论很少从素体立论，而笔者却不得不在本节偶一用之，以求前后方证相符。
4、误服桂枝汤之后的“厥、咽中干、烦躁”也是寒、热伤阳、伤阴都可出现的证状，论中此例很多，兹仅就其与本证关系较明显者援引于下:
热厥，如222节的”谵语……手足厥冷、349节的“脉滑而厥”；
寒厥，如308节的“吐利、手足厥冷、烦躁欲死”、387节的“吐利、汗出、发热、恶寒、四肢拘急、手足厥冷”。
咽干热证，如192节的“阳明中风、口苦咽干”，寒证则本论只有咽痛，如282节少阴阴寒内闭外脱的 “咽痛……吐利”;不过根据'自利而渴者，属少阴”(见281节)，则患者对这一咽痛也可能有咽干的主诉。
烦躁热证，如112节太阳误火的“火热入胃、胃中水竭、躁烦，必发谵语”，寒证如295节的“少阴病、吐利、躁烦、四逆”。
以上三种证状的寒热鉴别:
寒厥手足厥冷而身热不高(参考375节“身有微热见厥”)，或竟“厥逆而恶寒”(351等节)，或竟“脉微而厥……肤冷”(337节)。
热厥则“厥深热亦深(334节)”，手足厥冷而身灼热，不过阴盛格阳也有“里寒外热、手足厥逆、……身反不恶寒(316节)者，又当以“脉微而厥”(337节)，或“脉微欲绝”(316节)别之。
咽干之因于热者，往往唇舌咽喉均红，或兼咽喉肿痛，因于寒者则反之，或咽喉只现红丝。
烦躁阳证则心烦突出、阴证则躁扰突出(参考337节)“其人躁无暂安时”。
5、本病的原发证状己属寒热挟杂，误治之后的续发证状又一时寒热难分，直到出现吐逆、谵语，伤阳寒重与伤阴热重才比较显然，因为论中吐逆属寒，谵语属热占绝大多数的关系。不过少数例外如:热证之欲吐(126节的调胃承气证，396节的竹叶石膏证)，寒邪格热的饮食入口即吐(357节的干姜芩连人参汤证、323节的痰结胸证)，阴阳虚竭的“谵语脉短”(214节)，虚阳下脱的“郑声……下利”(213节)，还是在所难免!以致串解不得不更从临床上经常使用的诊断方法如:寒热、二便、饮食、脉舌等方面加以补充。
好在本论对这些项目记载虽不齐全(如舌色、粪色较少)，却也并非毫无依据:
以寒热之轻重有无为鉴别者，如67节“发汗病不解、反恶寒(加甚)者，虚故也”。69节“……不恶寒但热者，实也”,117节“脉浮热甚，…此为实”等;
以便色和大便的畅度以及大便的溏硬为鉴别者，如“小便清者，知不在里仍在表也”(55节)，“小便利，色白者，此热除也”(338节)，“小便白者，以下焦虚有寒”(281节)，准此则小便色深或赤为有热，未尝不可从反面推知;又如“小便少者……(大便)初头硬后必溏”(251节)，“小便利者大便当硬”(107节)，以及194节的“胃中冷，水谷不别”“必大便初硬后溏' , 182节的“胃中燥烦实，大便难”等;
以能食、不能食为鉴别者更多，如“若能食名中风，不能食名中寒”(193节)“胃中虚冷不能食”“合热则消谷善饥”（257节)等;以脉之弱、数为鉴别者亦非少数，如“(脉)数为热”(\\\'125节)。“脉微弱者此本有寒分也”(142节)等，再加上《内经》的“诸…水液浑浊皆属于热”、“诸病水液澄澈清冷皆属于寒”，以及“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀、此谓五实;脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此谓五虚”;
可见以上所列虽属伴随证状、但为临床对各种病变作鉴别诊断时所必不可少，今乘本节解释需要，特不惮烦地举例如此，幸毋以泛泛忽之!
随喜：小弟赞同任何理性的讨论，只是感叹现今对伤寒论著的乱象乃至“否定”。
王金民（中医传承研究院）：@吴开鹏，中医师，广东
吴师您好！百家争鸣，各抒已见……
吴师之言中肯，只要用心去理解仲圣之经典，都是中医界最可爱的人……
吴师观点赞同
王金民（中医传承研究院）：仲圣已在序中所感慨……
夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公，下此以往，未之闻也。
观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对须臾，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。孔子云：生而知之者上，学则亚之，多闻博识，知之次也。余宿尚方术，请事斯语。
随喜：鼓不敲不鸣，术不辨不明。
王金民（中医传承研究院）：吴师......我们中医人独具慧眼……甄别之……
传承中医，弘扬国粹是中医人美德……
中医传承研究院宣
编辑整理
编辑:马明月 张旭
审核:王金民 金素心
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