【评论】脑膜瘤的SRS、HSRT、FSRT治疗的方式和疗效的异同
《Neurosurgery.》 杂志2020年6月 22日在线发表美国宾州 Thomas Jefferson University的Song AJ，华盛顿州University of Washington School of Medicine的 Shi W , Ellenbogen RG等撰写的《评论:立体定向放射外科治疗颅内非海绵窦良性脑膜瘤:国际立体定向放射外科学会系统综述、荟萃分析和实践指南。Commentary: Stereotactic Radiosurgery for Intracranial Noncavernous Sinus Benign Meningioma: International Stereotactic Radiosurgery Society Systematic Review, Meta-Analysis and Practice Guideline.》（doi: 10.1093/neuros/nyaa264.）。
对于WHO I级非海绵窦良性颅内脑膜瘤，立体定向放射外科治疗(SRS)传统上被认为是在医学上不能手术或病变不能完全切除的情况下的主要治疗方法，对于复发性脑膜瘤，当不能选择再次手术时，也是首选治疗方法。因此，文献探讨SRS在WHO I级脑膜瘤中的应用大多局限于回顾性研究。通过对这些研究共同审查，更多的信心可以从在多家医疗机构重现的临床结果数据中得到解释，尽管在实践中存在差异。
我们祝贺作者所作的文献系统地综述和荟萃分析，并由此产生国际立体定向放射外科学会(ISRS)的一部共识指南。尽管数据是异质性的，作者提供对特定的队列和变量分别进行分层检查，包括治疗技术的稳健分析，分割治疗，和治疗的意图。基于这些准则，SRS应被视为WHOI级脑膜瘤的标准治疗方式之一，因为它提供了相对较高的肿瘤控制率和无进展生存率(PFS)，且毒副作用有限。在这篇评论中，我们想进一步探讨在治疗WHO I级非海绵状窦良性脑膜瘤(以下简称脑膜瘤)方面的大分割立体定向放射疗法(HSRT)。
对于脑膜瘤，HSRT通常在肿瘤体积较大和/或接近关键结构时使用。作者包括5项治疗HSRT患者的研究，其中2项与SRS治疗的患者有混杂。我们检索了与HSRT有关的其他文献，发现了一些研究报告的更多的信息来加强关于HSRT使用的讨论。
寻找最佳的HSRT方案对于最大化局部控制(LC)非常重要。在一项对96名接受初程HSRT治疗的患者的回顾性研究中发现，分割方案中分割程度越高（more hypofractionated），无进展生存率（PFS）越差。具体地说，3次分割21 - 23Gy方案的2年无进展生存率（PFS）为62%，而5 - 10次25 - 40Gy的方案的无进展生存率（PFS）为92%。研究还发现，较高的总剂量、较低的分割剂量和较多的分割次数是无进展生存率（PFS）的有利预后因素。这些结果表明，如果使用HSRT, 至少5次分割的25Gy或以上的剂量会带来更好的结果。一项单独的回顾性研究比较了SRS和HSRT，发现在2年的局部控制率方面(LC),HSRT(91%)比SRS(80%)有提高。此外,系统回顾和荟萃分析比较SRS, HSRT,和分割立体定向放射治疗(FSRT)，发现相比SRS和大分割立体定向放射治疗（HSRT），分割立体定向放射治疗(FSRT) 有更好的局部控制率（LC）和神经系统并发症的减少,这表明,更多次数的分割和每次分割的较低的剂量一般来说可能更适合大分割立体定向放射治疗（HSRT）。在作剂量决定时，肿瘤位置和接近关键结构(通常报告<2毫米)也应加以考虑。
还有一个问题是现行的指南中没有详细说明是否包括HSRT的边缘扩展。这可能因各医疗机构的做法和使用的设备各不相同。一个回顾性研究系列中位随访3年，比较接受FSRT, HSRT和SRS治疗的224例患者，发现各治疗组的局部控制率（LC）具有可比性。对于FSRT和HSRT，按级别指定边缘扩展（margin was allocated based on grade），WHO I级和II级肿瘤接受2mm边缘扩展，而III级肿瘤计划患者固定在个体化定制的头盔和立体定向框架下，使用5毫米边缘扩展，接受6 MV直线加速器的照射。同样，在Gill-Thomas-Cosman框架上接受HSRT的患者应用的是2mm的边缘扩展。从上述研究中注意剂量和HSRT分割,1 - 2毫米边缘扩展，与HSRT，治疗研究中作者系统综述,2毫米边缘扩展用于生成直线加速器治疗的计划靶区体积(PTV),而另一项包括5mm的边缘扩展的质子治疗,和无需边缘扩展的分割伽玛刀(Elekta AB)放射外科治疗和射波刀(Accuray) 大分割立体定向放射治疗（HSRT）。使用无框架系统的射波刀治疗颅内病变时，针对治疗中的移动（Intrafraction movement），在追踪移动中，PTV采用1毫米的边缘扩展，被证明是最好的。因为大多数的HSRT文献不利用固定的头架作为固定,我们建议应用无框架的方法进行HSRT治疗,从大体肿瘤体积或临床靶体积中生成的PTV至少使用1到2毫米的边缘扩展，以减少潜在的设置误差。
关于SRS治疗是否能安全地照射足够的边缘剂量，我们通常会将大分割立体定向放射治疗（HSRT）与较大的肿瘤联系在一起，但这种决定的截断值尚不明确。文献中报道了大量的不同情况。当肿瘤体积为>4cc, >10cc, 和>20cc时，为HSRT治疗作出有机构特异性的治疗决定。使用HSRT治疗的中位肿瘤体积的范围从低至4.69 cc到26 cc,大多数肿瘤的中位体积大约为10至15 cc。 分割立体定向放射治疗（FSRT）治疗脑膜瘤,之前的研究已经表明，平均肿瘤体积约35 cc。一些回顾性研究比较SRS和HSRT及FSRT治疗，显示各治疗模式之间的比较结果,在肿瘤靠近关键结构时，明确指定进行FSRT治疗。概况起来，这些数字表明，HSRT可用于至少4cc体积的肿瘤，大多数肿瘤的治疗范围在10cc或以上。然而，这种方式的上限是不确定的，当治疗处理从HSRT过渡到FSRT，加上病灶接近关键结构时，提供一个具体的体积是具有挑战性的。
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