口腔种植手术学图解 组织切开与翻瓣
案例简述
切开(incision)切口的设计原则
首先，根据种植手术的方式与患者牙槽嵴解剖条件来设计手术野暴露的方式。
遵从手术切口的设计原则能方便术中操作与创面闭合，有利于组织愈合，减小创伤，增加软组织的美学效果。
本文主要介绍一期手术切口，切口设计原则如下：①充分暴露手术野。②保证组织瓣有充足血运循环。③不能损伤邻近重要解剖结构。④根据手术需要设计切口范围。⑤保护形态正常健康的龈乳头。⑥形成良好的龈缘形态。⑦尽量减少或者隐蔽瘢痕。
切口的角度设计
垂直形切口：是指刀刃与骨面成近似90°角。常用于穿龈的非埋入式种植手术。
斜面形切口：是指刀刃与骨面成近似45°角。切口的适当倾斜，可增加创缘面积和表面贴合面积，增强早期愈合中创口复合体的稳定性。
由于瓣的收缩减少，出现凹痕和瘢痕的情况也会较少，从而提高了切口处的美观效果。常用于不穿龈的埋入式种植手术。(图1)
图1 上颌牙槽嵴顶切口的角度对比(A 垂直形切口，B斜面形切口)
切口显露方式
翻瓣术 是指通过剥离(dissection）黏骨膜瓣来暴露手术区牙槽骨的一种方法，是最常用的一种种植手术显露方式。其优点在于视野清晰，有利于观察是否存在骨缺损或异常，适用于潜入式和非潜入式种植手术。
按照不同的手术作用可将翻开的软组织翻瓣分为全厚瓣、部分厚瓣和复合瓣三种。
① 全厚瓣：是在种植手术中最常用的一种组织瓣。该瓣包含了全层黏膜和骨膜。即从骨膜下翻起的组织瓣。由于全厚瓣包含骨膜，因此比较容易切开、剥离，不易造成黏膜撕裂穿破。但是该瓣的游离动度有限，适用于大多数种类的种植手术（图2）。
图2 全厚瓣
② 部分厚瓣：该瓣仅包含全层黏膜，即从骨膜上方翻起的软组织瓣。此种瓣较薄，剥离难度大，操作不慎时易造成黏膜穿破，其游离度较大。可用于牙龈局部转瓣技术、游离牙龈移植术等（图3）。
图3 部分厚瓣
③ 复合瓣：该瓣的游离端部分包含骨膜，而在瓣的蒂部与骨膜分离，手术时需要在瓣的蒂部做减张切口来切断骨膜，以增加瓣的游离度。此种瓣兼有上述两瓣的优点，可用于骨增量种植手术（图4）。
图4 复合瓣
不翻瓣术 是指不剥离翻起黏骨膜瓣而直接植入种植体的方式，用于非潜入式种植。其优点在于手术操作相对简单，组织创伤较小，能有效地避开牙龈乳头。种植术后的软组织切口呈环形，与愈合基台直径一致，一般不用缝合伤口。由于不翻瓣术无法观测植入区骨质结构，因此要求种植区牙槽骨骨量充足，并且拥有足够的附着牙龈，植入前要做充分的影像学分析与位置设计。该方法多用于CAD/CAM种植导板技术或种植导航技术。种植体植入后，基台周围的牙龈宽度应不小于1 mm。
切口与瓣的设计
按照“翻瓣术”与“不翻瓣术”可将切口分为以下八种。其中牙槽嵴顶切口、偏离牙槽嵴顶切口、龈沟内切口、纵向切口、反折切口和减张切口都用于翻瓣式手术，可根据情况联合使用。“环形切口”用于不翻瓣术。在临床工作中，我们可根据不同的术区条件来设计不同的切口。
牙槽嵴顶切口(又称水平切口)
图5 缺牙区近远中宽度<6 mm
牙槽嵴顶切口(又称水平切口)用于剥离缺牙区牙龈瓣时所采用的切口。由于缺牙区牙槽嵴的角化黏膜厚，并有足够宽度，该类切口很少会引起术后肿胀、水肿和不适，并且容易缝合，愈合快，是最常用的手术切口。此切口常用于缺牙区近远中宽度6mm。其缺点为切口贯穿牙龈乳头，将缺牙区相邻的龈乳头一分为二，与缺牙区邻牙的邻面呈直角(图5A)。
偏离牙槽嵴顶切口
偏离牙槽嵴顶切口可分为前庭区切口和腭侧切口两种。
①腭侧切口是指位于腭侧黏膜的水平切口，此切口同样适合于缺牙区近远中宽度。腭侧切口可避开牙龈乳头，有效地保存形态正常健康的牙龈乳头，避免术后造成牙间乳头高度降低，可增加唇侧软组织瓣的量。此处形成的瘢痕也不会暴露，也是临床较为常用的切口(图5B)。
②前庭区切口是指偏向前庭区牙槽黏膜的水平切口，前庭切口适用于牙列缺损和无牙颌的潜入式种植。其优点在于颊侧术区骨面暴露清晰，可用于严重骨缺损需要移植大量骨组织的手术中。其组织瓣游离度大，能有效地将移植物完全封闭在黏膜下。其缺点为会导致前庭沟因瘢痕而变浅，因此需配合同期的前庭沟形成术。
梯形切口
它是由偏离牙槽嵴顶切口与避开龈乳头的纵向切口所组成。梯形切口可形成梯形瓣。梯形切口适合于缺牙区近远中宽度>6mm的种植区，其优点在于有效地保存了邻牙的牙乳头以及天然牙颈部的结缔组织(图6)。
图6 缺牙区近远中宽度>6 mm
龈沟内切口
用于切开龈沟内上皮组织，是牙槽嵴顶切口的延长切口，将牙龈组织与天然牙分离损伤最小。切口在龈沟底部，直达牙槽嵴顶。
纵向切口((又称垂直切口)
纵向切口主要是为了能够充分暴露植入区或者便于黏膜瓣转移与骨增量技术而设计的。切口位于术区邻牙的远中轴面角，纵切口应充分延伸至龈沟底，至少超过膜龈联合处3~5mm，使软组织瓣能够在一定程度上自由移位，利于切口关闭。切开时应从龈沟底向龈缘运刀，刀刃可与骨面成一定斜角，斜面向外，以获得更大面积的缝合创缘。收刀时最好避开龈乳头，以免术后因可能形成瘢痕而破坏牙龈乳头的形态。需要注意的是，软组织瓣应该是一个龈沟底部近远中向宽度大于牙槽嵴顶的梯形瓣，保证有充足的血供(图7)。当设计位于唇侧笑线之外纵向切口时，需谨慎，以免形成瘢痕影响美观。
图7 纵向切口
反折切口
反折切口是指在纵向切口前庭沟底处，做一斜向内的附加切口(图8)。
图8 反折切口
在切开时，黏膜组织需要保持一定张力。这样可保证切口的精确位置与角度。反折切口可以进一步增加切口线的长度，增加瓣的拉伸范围，也不会影响瓣边缘的血液循环。适用于骨增量技术的切口设计。
减张切口
减张切口可形成复合瓣，该切口主要是为了减小纵向切口牙龈瓣张力而做的附加切口，可用于骨增量技术或软组织的不足。通过切断黏膜瓣蒂部弹性较小的骨膜，来增加黏膜瓣的游离度，利于在无张力的情况下关闭软组织瓣(图9)。
图9 减张切口(切开骨膜形成复合瓣)
环形切口
环形切口主要用于不翻瓣种植体植入术，这种切口更有效地保护了形态正常健康的牙龈乳头，减少了边缘骨的吸收。减轻创伤，缓解患者的紧张情绪，需要借助特殊的软组织环切刀(图10)。
图10 环形切口
翻瓣术切开步骤
切开STEP1
牙槽嵴顶切口，以执笔式持手术刀，切开前须找一个可靠的支点，多以余留牙为支点，运刀时必须做到稳和准(图11)。对于牙龈覆盖区域或者牙槽骨面较平整的牙槽黏膜覆盖区域，可以一刀切至骨膜下，对于牙槽骨表面不平整的牙槽黏膜覆盖区域，可以分两次切开，先切开黏膜表层，然后再切至骨膜下，此种方式的优点是容易做到切缘整齐，且准确、层次清晰。
牙槽嵴顶切口
STEP2
龈沟内切口，从龈沟内插入，直达牙槽嵴顶，紧贴牙面运刀，不可伤及游离龈缘。分离要完全，以免翻瓣时造成牙龈撕裂。
STEP３
行纵向切口，从龈沟底向龈缘运刀，避开牙龈乳头，止于轴面角，形成外斜切口（图）。
龈沟内切口与纵向切口
纵向切口应做成斜形创面（斜面向外）
STEP4
减张切口，可松解延长组的骨膜织瓣，用来严密关闭创面。
减张切口（形成复合瓣）
注意事项：
注意邻近的解剖结构下颌牙槽嵴重度吸收后，下颌颏孔可能接近甚至位于牙槽嵴顶之上，肌肉附着位置相对较高。术中做水平切口时应注意避免损伤其中的神经血管束，防止直接切断肌肉附着。在舌侧要注意舌系带、舌下肉阜等解剖结构，其组织脆弱、血管丰富，如切口偏于舌侧过多将会造成局部血肿甚至可能损伤舌动脉，引发大出血，缝合后可能抬高口底黏膜，引起患者不适。注意美学效果遵循微创原则，避免粗暴操作，缩小剥离范围，减少术后瘢痕产生。切口设计尽量避开牙龈乳头，以免形成瘢痕降低牙龈乳头高度，从而影响美观。二期手术切开时尽量沿原有的瘢痕切开，避免产生新的瘢痕。但在后牙种植区为了避免操作时视野不清晰，可适当增大切口范围以充分暴露术区。
翻 瓣
钝性分离法 是指将骨膜剥离器伸入软组织切口底部，刃部紧沿骨面分次逐渐推开软组织瓣，注意骨膜剥离器工作头的半圆面朝向黏膜，平面朝向骨面（图）。剥离时注意用力适宜，每次移动幅度不宜过大，并按照骨面的形态不断地调整器械的推开角度与方向（图）。在剥离龈乳头或者腭侧软组织瓣时，可先用剥离器菱形一端稍抬起黏骨膜瓣，然后再用卵圆形一端进行剥离。在经前壁上颌窦底提升术时，需要专用的上颌窦黏膜剥离器。器械在分离抬起上颌窦底黏膜时，手法更要轻柔而准确（图）。
骨膜剥离器卵圆形工作头与软组织推起（右图）
上颌窦黏膜剥离器，抬起上颌窦底黏膜（右图）
锐性分离法 是指用手术刀或组织剪在直视下通过切割和剪断等方式进行软组织内的分离，此法对组织的损伤最小，适用于精细的解剖和分离致密组织。在口腔种植术中，锐性剥离法常用于复合瓣的减张切口，用刀分离时先将组织向两侧拉开使之紧张，再用刀沿组织间隙作垂直切割以离断骨膜。
注意事项：
翻瓣时必须了解缺牙区的局部解剖，清楚手术区及毗邻的重要解剖关系，避免损伤重要解剖结构。同时，应该了解局部软组织的质感、层次及其与牙槽骨的结合力度，以便翻开时把握施力的大小。操作时应该顺组织潜在间隙分离，避免撕扯等粗暴操作，以防软组织瓣意外撕裂。
牵 开
缝合牵开法 由于种植手术区的切口较小，软组织瓣切开剥离后由于自身弹性容易回弹，致使手术区的牙槽骨不易完全显露，常用手术拉钩体积较大，不利于操作，此时可采用缝合牵开的方法，可采用型号为2~0 缝线进行间断或者褥式缝合，分别牵拉颊侧和舌侧黏膜瓣。进针点应距离切开边缘2.0 mm 左右，可用小止血钳夹住缝线末端置于口外，利用止血钳的自身重量轻柔牵开软组织瓣达到组织牵开的目的。
拉钩拉钩牵开法 上下颌后牙区手术时，例如上颌窦开窗时术区的位置一般较靠后，有时缝合牵开无法充分暴露手术野，这就需借助手持拉钩辅助进行组织牵开。在使用拉钩时应保护周围器官及组织免受损伤，牵引时动作应轻柔，避免用力过猛，也可以根据手术需要及时调整拉钩的位置，以达到良好的手术区显露（图）。
褥式缝合牵开法（左图）与拉钩牵开法（右图）