新生儿脐带结扎策略及其研究进展
本文引用格式：冯琪. 新生儿脐带结扎策略及其研究进展[J]. 中华围产医学杂志, 2021,24(3):169-172. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20201210-01220
冯琪
北京大学第一医院儿科 100034
【摘 要】
胎儿循环过程中，血液经脐动脉至胎盘中胎儿绒毛的毛细血管，在绒毛间隙与母血进行物质交换，随后胎儿绒毛中血液经脐静脉回到胎儿体内。脐带中的血液属于胎儿/ 新生儿循环的一部分。
新生儿出生后呼吸建立，胸腔压力下降，促进脐静脉中的血液进入新生儿体内。同时，出生后新生儿肺血管扩张、全身循环血容量增加，在心脏及动脉系统压力推动下，以及子宫收缩的作用，脐带中的血液被推送入新生儿循环系统中。新生儿出生后脐带中23%~30% 的血液在10~15 s 内进入新生儿体内，其余70%~77% 主要在生后1 min 进入新生儿体内，此过程在3 min 内全部完成。整个过程中约有19 ml/kg 的血液进入新生儿体内，相当于新生儿血容量的21%。
新生儿出生后脐带结扎策略包括延迟脐带结扎（delayed cord clamping, DCC）、立即/ 早期脐带结扎（immediate/early cord clamping, ICC/ECC）及脐带挤推（umbilical cord milking, UCM）， 本文就近年来此领域有关的研究进展及主要观点进行阐述。
一、DCC
2020 年，Liyanage 等 建议以“推迟（deferred）”替代“延迟（delayed）”，将DCC 表达的意思由“被动”变为“主动”。
1. DCC 方法：DCC 是指脐带结扎时间不早于新生儿出生后1 min，或至脐动脉搏动消失。DCC是指不需立即复苏（或表述为不需正压通气）新生儿出生后的操作。2020 年，Liyanage 等 总结了35 个国家或国际组织发布的44 个有关新生儿脐带处理方法的研究，其中有69 项推荐涉及DCC，96% 主张对足月儿及情况稳定的单胎早产儿进行DCC，仅50% 提及的DCC 时间有证据支持，仅8%提及DCC 可降低早产儿死亡率。
2014 年，世界卫生组织对已有文献进行筛选、分析，采用推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）分级方法并结合各学术机构、组织对新生儿脐带结扎的建议，推荐不需立即正压通气的新生儿脐带结扎时间不应早于出生后1 min。此指南计划在2024 年更新。
2. DCC 应用对象：适用于不需立即复苏（或表述为不需正压通气）的自然分娩或剖宫产出生的足月新生儿及早产儿。
3. DCC 的益处：与ICC/ECC 比较，DCC 可增加足月儿与早产儿出生后血红蛋白浓度和红细胞压积，增加婴儿早期铁储备[3]。对于早产儿，通常推荐DCC ≥ 60 s。由于DCC 30 s 不能减少胎龄24~34 周早产儿后期输血的发生，因此如果情况允许，早产儿脐带结扎不要早于30 s。对于早产儿，如果没有禁忌证，除上述益处外，DCC 还有助于减少早产儿颅内出血、新生儿坏死性小肠结肠炎的发生，有利于维持血压、脑血流及脑氧合，减少早期输血，并降低出院前死亡的风险。2019 年，一篇系统综述纳入25 项研究、3 100 例新生儿，结果显示，与ICC 比较，DCC 可能减少出院前死亡风险（aRR=0.73，95%CI：0.54~0.98），未增加3~4 级脑室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH；aRR=0.94，95%CI：0.63~1.39）， 但可减少4 级IVH 的发生风险（aRR=0.83，95%CI：0.70~0.99）；DCC 对远期慢性肺疾病的发生无影响（aRR=1.04，95%CI：0.94~1.14）。但该研究尚不能明确DCC是否与早产儿脑室旁白质软化有关（aRR=0.58，95%CI：0.26~1.30）。
4. DCC 的时间：2014 年世界卫生组织指南推荐DCC 时间为出生后1~3 min。2020 年，一项包含9 729 例胎龄＜ 33 周早产儿的不同脐带结扎方式的回顾性研究中，4 916 例（50.5%）ECC（脐带结扎时间＜ 30 s），394 例（4.1%）UCM，4 419 例（45.4%）DCC（脐带结扎时间≥ 30 s）。结果显示，与ECC 比较，DCC 可减少早产儿下述事件发生：5 min Apgar 评分＜ 4 分（aOR=2.30，95%CI：1.73~3.06）、简易新生儿急性生理学评分＞ 20 分（aOR=1.80，95%CI：1.42~2.28）、肺表面活性物质使用（aOR=1.40，95%CI：1.26~1.57）、生后48 h 内血管活性药物使用（aOR=2.07，95%CI：1.58~2.70）、输血（aOR=1.68，95%CI：1.35~2.09）、IVH（aOR=1.29，95%CI：1.19~1.41）、严重IVH（aOR=1.33，95%CI：1.13~1.56）、晚发型败血症（aOR=1.33，95%CI：1.20~1.48）、动脉导管未闭（aOR=1.14，95%CI：1.01~1.27）及死亡（aOR=1.6，95%CI：1.22~2.10）。
5. DCC 时新生儿位置：有研究表明，出生后新生儿所处位置不影响DCC 时进入新生儿体内的血液量。该研究纳入平均胎龄39 周的阴道分娩足月儿，将胎肩娩出时计为0 时，生后15 s 内置于阴道水平完成首次体重测量，并将足月儿分为2 组，一组置于母亲阴道水平，另一组置于母亲腹部；均于生后2 min 结扎脐带并再次称重，以此计算进入新生儿体内血液量，结果表明2 组新生儿体重增加差异无统计学意义。说明出生后新生儿所处位置不影响DCC 时进入新生儿体内的血液量。
6. DCC 实施情况：虽然DCC 理念与实践已被推广数年，但临床实施仍存在较大差异。美国的一项调查显示，DCC 实践受医疗单位所在区域、医生个人工作经验、新生儿状况等因素的影响。随着时代的发展，作为改善母婴健康和营养结局的策略，DCC 在全球稳步推广与实施，中国也在努力推广DCC，并逐渐在临床实践中被接受及采纳。“中国新生儿早期基本保健技术专家共识（2020）”明确推荐了DCC 策略。
7. DCC 可能存在的问题：El-Naggar 等观察发现，UCM 组早产儿入院时体温稳定状态优于DCC 早产儿（调整后体温差异为0.05 ℃，95%CI：0.01~0.09 ℃）。虽然有研究认为DCC 可能增加新生儿早期黄疸的发生，但一项meta 分析结果显示多数研究并未提及此问题。2020 年，El-Naggar 等在胎龄＜ 33 周早产儿研究中未发现DCC 较ECC 增加胆红素峰值水平。
8. DCC 时需要注意的其他问题：DCC 会对脐动脉血气分析结果产生一些影响。如新生儿出生后3 min 结扎脐带，脐动脉血气分析结果会受到一些影响，剖宫产娩出的新生儿易发生混合性酸中毒，且乳酸水平更高，阴道分娩新生儿易发生代谢性酸中毒。
二、UCM
与DCC 不同，UCM 是通过物理挤压的方法，将脐带中的血液推入新生儿体内，是针对不能实施DCC 策略的新生儿所采用的一种补偿手法，主要对象是早产儿。
1. UCM 方法：相关研究中采用的UCM 方法并不完全一致。2020 年一项来自中国的研究是将新生儿置于低于胎盘20 cm 的位置，从尽量靠近胎盘处开始，向新生儿侧挤推脐带4 次，每次挤推历时2 s。Katheria 等采用的方法为将剖宫产娩出的早产儿置于低于切口水平或阴道分娩早产儿置于低于阴道水平，以每次2 s 的速度挤推近婴儿侧20 cm 的脐带，待脐带充盈后再次挤推，累计挤推4 次。2020 年DCC 指南中有23 项推荐涉及UCM，仅4 项推荐中描述UCM 的次数为2~5 次。
2. UCM 的益处及风险：（1）UCM 与ECC/ICC 比较：2020 年一项来自中国的研究显示， 与ICC 比较，接受UCM的胎龄＜ 34 周早产儿生后24 h、1 周、2 周的血红蛋白、红细胞压积、血清铁水平明显升高，住院期间及6 月龄时贫血发生率降低，分别为38.6% 与19.0%、37.9% 与15.7%， 住院期间输血减少（29.5% 与18.2%）。虽然UCM 组光疗时间有所延长，但2 组胆红素峰值水平差异无统计学意义。El-Naggar 等研究也表明，与ECC 比较，UCM 未增加胆红素峰值水平。（2）UCM 与DCC比较：可能受UCM 使用对象的影响，UCM 早产儿出生时气管插管比例高（aOR=1.43，95%CI：1.07~1.91），肺表面活性物质使用率高（aOR=1.26，95%CI：1.04~1.53），收入院时简易新生儿急性生理学评分＞ 20 分的比例高（aOR=1.49，95%CI：1.10~2.02），严重IVH（aOR=1.38，95%CI：1.05~1.81）发生率高，但UCM 早产儿入院时体温稳定状态优于DCC 早产儿（ 调整后差异为0.05 ℃，95%CI：0.01~0.09 ℃）。Katheria 等研究发现，UCM 与DCC 比较，婴儿死亡率、各级别IVH 总发生率差异均无统计学意义，但胎龄23~28 周早产儿严重IVH 的发生率明显增加（22% 与6%），因此该多中心研究提前终止。也有研究呈现类似结论。
Ortiz-Esquinas 等分别就UCM 在胎龄≥34 周晚期早产儿（纳入10 项研究）及胎龄＜ 33 周早产儿（纳入17 项研究）进行系统综述及meta 分析。结果显示，对于胎龄≥ 34 周早产儿，未发现UCM带来额外风险及并发症，也未发现存在血液学指标的差异；对于胎龄＜ 33 周早产儿，UCM 有助于增加出生早期血红蛋白和平均动脉压水平，降低输血的风险。除UCM 早产儿新生儿呼吸窘迫综合征发生率较高以及UCM 增加胎龄＜ 28 周早产儿IVH风险外，未发现与UCM 相关的其他并发症，也未增加新生儿死亡率。
3. 针对UCM 策略的观点：随着早产儿出生后脐带结扎相关研究的不断开展，新的研究结果、结论不断出现，但由于目前有关UCM 益处及风险的证据不足，所以对UCM 的观点尚不完全统一。2020 年发表的3 篇针对脐带结扎策略的系统综述中有关UCM 实施的表述不完全一致。Liyanage 等的系统综述中共23 项推荐涉及UCM，但均非常谨慎地提及UCM， 且对UCM 细节的描述较少。其中仅65%（15/23）提及早产儿可考虑实行UCM。截至2020 年，美国妇产科医师学会及世界卫生组织未推荐在早产儿中进行UCM。另外2 项系统综述提及在情况允许时首选DCC，当不能实行DCC时，晚期早产儿、胎龄＞ 28 周的早产儿可以考虑UCM。同时强调，由于有些合并症发生率不高，目前研究尚不能完全呈现可能存在的风险，仍需继续研究。
4. UCM 应用对象：UCM 适用于因新生儿、产妇及各种危急状况不能实施DCC 的状况。但根据目前研究结果，UCM 不适用于胎龄＜ 28 周早产儿。
综上所述， 推荐不需正压通气的新生儿， 包括足月儿与早产儿，尽可能推迟脐带结扎，以推迟≥ 60 s 效果为佳；生命体征不稳定的新生儿或早产儿，UCM 可能作为一项替代方法，但对于胎龄＜ 28 周的早产儿还应慎重使用，相关益处及风险有待进一步研究。
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