复发转移性GIST的治疗策略制定：指南篇
从今天这一期开始，终于要谈一谈我这些年来花费了最多时间和精力去研究的胃肠间质瘤：复发转移性胃肠间质瘤（GIST）。
一. 严格区分复发转移性GIST和原发性GIST
在临床上，当我们医生第一次接诊确诊的GIST患者时，第一个任务便是判断该患者是哪一类GIST患者：原发性GIST患者还是复发转移性GIST患者。因为这两类患者有着本质的区别：
1) 治疗预后大不相同。复发转移性GIST即使发现时仅有一个复发/转移肿瘤，其治疗目标也是争取生存5年，因为根据研究该类患者中位生存期仅为3.9年【1，2】。而原发性GIST，即使是高复发风险患者，其手术完整切除后10年生存率也可高达79%【3】。可见两者预后差距巨大。
2) 治疗所参考的指南不相同。经常有患者问我：“我的复发GIST病灶已经切除干净，钱医生你说我手术后吃伊马替尼3年好还是5年好呢？”我的回答是：“只有高危的原发性GIST手术后才谈吃伊马替尼3年还是5年。所有复发转移性GIST手术后吃伊马替尼就三个字“一直吃”。当然这是在伊马替尼有效且患者可以耐受的基础上的。”
二. 复发转移性GIST=晚期GIST？
复发转移性消化道肿瘤通常意味着晚期，也就是说大部分患者很难长期生存。比如，复发转移性胃癌，其中位生存时间通常为8-13个月【4】。在临床上很多医生都把复发转移性GIST称为“晚期”GIST，但我个人则尽量避免使用“晚期”这个词。毕竟如上所述，接近50%的复发转移性GIST生存时间可以超过4年，而生存时间超过10年的此类患者则超过20%【1，2】。再者，英文文献中也都使用“metastatic/recurrent GIST”或“advanced GIST（进展期GIST）” ，我们在撰写文献时也需要准确表达。
三. 复发转移性GIST的治疗策略概述
复发转移性GIST的治疗总体来说分为两种治疗模式：靶向药物治疗和包括手术在内的局部治疗，而这两种治疗模式有各自的治疗目的和疗效。根据最新的2020版CSCO指南，所有复发转移性GIST首选治疗模式是靶向药物治疗，无论确诊时是否能进行手术切除。这是一个重要的原则，但在临床上有时执行得并不好。
目前治疗复发转移性GIST的靶向药物有四线五种，包括一线药物伊马替尼和阿伐替尼，二线药物舒尼替尼，三线药物瑞戈非尼和四线药物瑞派替尼。指南中每种药物目前所处的治疗次序并非随便安排，而是根据严格的临床研究得出的数据制定的，这一内容我会在下一期中重点阐述。各种药物的治疗效果见表1。总体来说，这五种靶向药物会使绝大多数复发转移性GIST患者获益。
图一：已批准的治疗复发转移性GIST的靶向药物
靶向药物治疗虽然可以使绝大多数复发转移性GIST患者获益，但也存在四个问题需要面对：
其一，存在原发性耐药的患者，即这五种药物都不能起到治疗作用；
其二，每个药物都面临继发性耐药的挑战，即用药有效一段时间后出现耐药而导致肿瘤重新进展；
其三，每个药物使用过程中或多或少出现因毒副作用而不得不减量甚至停药的情况，以致不能使药物发挥最大的治疗效果；
其四，由于患者发现肿瘤的时间有早有晚，体内复发或转移的肿瘤有多有少，患者的身体状况有好有坏，所以存在某些患者根本没有体力来完成靶向药物治疗的情况。
靶向药物治疗的上述短板有两种解决方式：其一是更换药物，如果没有治疗的药物就只能进入新药的临床试验或进入最佳支持治疗；其二是尝试手术治疗，而这是个非常庞大的话题，需要另开设专题进行具体的讨论。
▌给医生的话：
复发转移性GIST临床预后远好于其他消化道肿瘤，所以临床医生应该保持足够的热情去积极治疗这些患者。保证复发转移性GIST远期疗效的首要条件是合理的初始治疗，不能出现原则性或方向性的错误，而专科的MDT团队可以最大限度地避免这一错误的发生。
参考文献 :
1. Casali PG. J Clin Oncol, 2017, 35(15):1713-1720.
2. Heinrich MC. JAMA Oncol, 2017, 3(7):944-952.
3. Joensuu H. JAMA Oncol, 2020, 6:1241-1246.
4. AL-BATRAN SE. J Clin Oncol, 2008, 26(9):1435-1442.
5. Heinrich MC. Lancet Oncol, 2020, 21(7):935-946.
6. Demetri GD. Lancet, 2006, 368:1329-1338.
7. Demetri GD. Lancet, 2013, 381(9863):295-302.
8. Blay JY. Lancet Oncol, 2020, 21(7):923-934.
原创作者 钱浩然
浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科
主任医师
相关经历 :
中国医师协会外科医师分会胃肠间质瘤专家委员会委员，中国抗癌学会胃肠间质瘤专业委员会委员，CSCO-GIST专家委员会委员，浙江省抗癌学会胃肠道间质瘤协作组委员
临床专业方向 :
胃癌、大肠癌和胃肠间质瘤的基础和临床研究
本文原创作者为钱浩然医师，已获得作者授权发布。