荐读：巨大肩袖撕裂7种手术治疗方案
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本文为作者授权骨今中外发表。
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关节清理术和肱二头肌肌腱切断术
关节清理术常被认为是“补救措施”或“目的局限的手术”。对于那些撕裂已无可挽回、非手术治疗无效、为了缓解疼痛的老年患者，或那些仍有望恢复些许功能的患者，可给予关节清理和肱二头肌肌腱切断。手术的主要目的是缓解疼痛和改善活动度。术后肩部力量很可能保持不变或有所下降。理想条件下，病人应该拥有一块强壮的三角肌和完整的喙肩弓，既无假性麻痹也无重度肩袖撕裂关节病。
临床疗效：
Rockwood等学者报道了50例已有6.5年巨大无可挽回性撕裂的患者，开放性关节清创术和肩峰下减压术后有83%的满意率。有趣的是，患者平均主动前屈幅度从术前的105°提升到术后的140°。学者Gartsman亦得出一致性结论，他纳入的患者中有79%的满意率，疼痛显著下降，且活动度及日常事务生活能力明显提高，但术后提重物能力显著下降。
肱二头肌肌腱长头是引发肩部疼痛的重要结构，巨大肩袖撕裂的患者往往伴随有肱二头肌损害。Walch等学者报导，仅接受肱二头肌肌腱切断术的307名患者满意率达87%，但随访发现平均4.5年后仍发展为肩袖撕裂关节病。
Boileau等学者证实，关节镜下肱二头肌肌腱切断术和固定术均有效减轻疼痛，伴有肱二头肌损害的肩袖撕裂所导致的功能障碍亦有所减缓。接受肌腱切断术或固定术的患者治疗效果并无差异。若存在小圆肌萎缩、术前假性瘫痪或重度肩袖撕裂关节病，临床疗效则较差。
值得一提的是，对比仅进行关节镜下清理术和清理术加肱二头肌肌腱长头切断术，术后2.5年临床预后均较术前显著改善，而两组间疗效无明显差异。
肩袖修复术
外科技能、技巧、技术和器械的改进使关节镜下行巨大肩袖撕裂修复成为可能。理想的肩袖修复术应恢复肩袖的生物力学、减少疼痛、改善功能，并形成加速并改善康复的牢靠性固定。应当实现完全解剖修复。然而，巨大肩袖撕裂行肩袖修复术后疗效更不可预测，与较小肩袖撕裂相比，术后随访发现有较高的撕裂再发率。与再发相关的因素有组织的脂肪浸润、肩峰肱骨间距离减小、吸烟、肩袖撕裂范围和修复张力增加。解剖修复与功能恢复间的关系仍有争议，有几项研究发现有些患者术后MRI提示再撕裂但功能却有所改善。但在肩袖修复愈合且肌腱完整的条件下，往往能取得更好的临床疗效。
愈合率和生物力学
Jost等学者研究了开放式肩袖修复术后解剖结构重建失败患者的长期预后。20例患者中，19例平均在术后平均7.6年仍有满意或非常满意的疗效。随访中的3.2年至7.6年间，再发的撕裂范围并无扩大，但原始撕裂范围常会随时间而扩大，这提示再发撕裂与原始撕裂可能存在不同的自然病史。在失败的修复术后可观察到，加速结构破坏的不利迹象包括肩峰肱骨间距离减小、进展性骨性关节炎和冈下肌进展性脂肪变性。
为了探索影响愈合相关的因素，Chung学者等对108例行关节镜下巨大肩袖撕裂修复术进行至少1年的随访。39.8%的患者无法恢复解剖结构。此撕裂再发率堪比其他学者的研究，学者Zumstein的报道为57%，Miller的报道为41%，Kim的报道为42.4%，而Park的报道为25%。通过预后评分评估，所有患者的疼痛症状均有显着改善，但38例患者ASES（American Shoulder and Elbow Sergeons）得分小于80分，功能预后差。
冈下肌脂肪浸润是不良结构愈合的独立影响因子。进一步分析显示，术后肩峰肱骨距离小于4.1mm与不良的功能预后相关。Zumstein等学者发现平均随访时间9.9年，行开放式巨大肩袖撕裂修复术的患者术后疗效甚佳。广泛的肩峰横向延伸被认为是再撕裂的危险因素。Ames等学者研究发现，肩峰指数更高的患者更有可能增加肩袖肌腱撕裂的数量，修复时需要更多的锚定部位。
行双排肩袖撕裂修复时，生物力学研究在负载及肌腱修复方面更显优越性。Denard等学者研究了接受单排修复或双排修复患者的临床疗效。在多变量分析中，双排修复在California–LosAngeles 肩关节评分中的得分数是单排修复的4.89倍。Millett等学者近期发表了一份Meta分析，着眼于关节镜下肩袖单排修复术与双排修复术的Ⅰ期随机临床试验。虽然他们暂未发现两者在改善预后方面存在差异，但单排修复术后撕裂再发率明显高于双排者，尤其是分层再发撕裂。
Goutallier分期中的3期和4期脂肪变性被认为是毁灭性改变，但Burkhart等学者发现，被归类为毁灭性肩袖的患者行关节镜下肩袖修复术后，竟有86.4%的患者有显著功能改善，主动外展、前向抬高和外旋功能均有改善。Burkhart和Goutallier采用不同的外科手术技术也可能是导致这截然不同结果的原因。
促进愈合的最佳术后康复策略尚未确定。理想的方案应在愈合过程中保护所修复结构，同时最大限度地减少术后风险。Iannotti等学者研究对撕裂范围从1 cm至4 cm的全层肩袖撕裂修复的失效时间进行了探究。研究发现，撕裂再发一般发生在术后6至26周，康复应重点放在延长保护修复时间上。
部分修复术
由于巨大肩袖撕裂患者的组织质量差、肌腱损伤、重度回缩，还有修复后张力增大，所以，在这些不可能实现完整解剖结构修复的情况下，可以考虑肌腱部分修复术。学者Burkhart基于恢复生物力学力偶和增加肩峰肱骨间距离来改善功能及减轻疼痛，提出来部分修复术的概念，陆陆续续有后人对部分修复进行研究。
据报道，部分修复后的临床疗效良好，但生物力学研究发现，部分修复会导致异常肩部运动。在尸体模型上，部分修复不能恢复最大内旋、外旋、总旋转活动度等，但完全修复可以全方位达到正常运动幅度。部分修复可恢复肱骨头顶端至正常状态的位置。作者总结到，部分修复术后非生理性生物力学的肱盂关节或许会使患者更易于受到外伤及功能损伤。
临床预后：
从总结的部分修复术临床预后来看，整体上患者功能恢复均较术前显著改善。已有部分学者探究肩袖完全修复术和部分修复术的临床预后。Moser等学者观察研究发现完全修复术后患者主动外旋功能较部分修复术后患者好，但主观疼痛感及功能在统计学上并无显著差异。Iagulli等学者发现,术后平均24个月的随访中，行两种不同手术方式患者的California–LosAngeles 肩关节评分均有显著提高，且两组间得分并无差异性。Kim等学者对2年内行关节镜下完全修复术和边缘融合的部分修复术患者的临床疗效进行比较，在随访中亦发现两组间功能预后统计学上无显著差异。
最近，临床、手术发现、关节镜下肩袖可修复性的关系仍在不断探究。主观认为的严重损害、主动外旋功能受限、肌腱受损、撕裂范围扩大和U型撕裂往往只能行部分修复。不同术式的两组患者间均得到功能改善。
临床上成功实现部分肩袖修复是转化研究的好例子。巨大肩袖撕裂部分修复术适用于完全修复无望的患者。患者术后可以预期到良好的预后功能修复。
补片修补术
治疗伴有轻微肱盂关节炎的巨大肩袖撕裂患者尤其具有挑战性。肩袖修复极高的失败率促进研发了具有增强修复力量、加速愈合潜能的补片材料，甚至能够替代肌腱。临床上已研发并投入使用各类补片，包括非降解性结构体、基于细胞外基质的贴片和可降解的人造支架。
当考虑进行补片修补时，在关节镜下或开放性手术，肩关节可修复接近正常状态。补片可在关节镜下、小型手术或开放性手术中放入到所修复结构或所修复肌腱的顶部。
一项生物力学尸体模型研究补片加固修复是否能够减少肌腱与骨之间的间隙。对非补片加固组而言，在受到周期负荷的情况下，间隙形成减少了40%，且加固修复也存在负载故障。这些试验结果与McCarron等学者的发现是一致的，使用加固材料可减少间隙的形成。
他们还发现，所有加强修复组耐受周期负荷但不加强修复的病例中9例中有3例（33%）失败，因为形成的间隙拉大会影响愈合。这些研究表明，补片修补或许可以促进肩袖肌腱愈合。与之相反，Shea等学者研究发现，与单纯双排修复相比，在肌腱状态完善的条件下双排加强修复并不增加失效的几率。此外，这些研究的时间点是损伤即刻，并不考虑愈合的影响，因此生物力学在体内的结果可能并不同于体外。
临床预后：
Iannotti等学者报道在一项随机临床试验中，用猪小肠粘膜下层加固修复大型或巨大肩袖撕裂，其愈合率和临床预后没有提高。他们认为这种材料加强修复是多此一举。然而，其它一些研究报告发现，使用不同的修补材料临床预后各有不同。这意味着不同类型的补片似乎影响临床预后。Mori等学者研究伴有冈下肌轻度脂肪变性的大型或巨大肩袖撕裂患者，对比其关节镜下部分修复术或补片修补术的临床预后。在平均35个月的随访中，接受补片修补术的患者术后Constant评分和ASES评分显著好于单纯部分修补术组。MRI提示的冈下肌的再撕裂率在补片修补术组为8.3%，而在单纯部分修复组为41.7%，由此可见，补片修补术有助于愈合及改善临床预后。
补片修补术已经显示出其治疗巨大肩袖撕裂较好的预后。但依然需要进行更多的研究去探索与肩袖愈合相关的细胞因子及其对补片材料的刺激作用。对于那些不能实现完全修复的患者来说，更多单纯部分修复术与补片修复术间的研究试验孰是赢家，便是患者的最佳治疗方案。
关节囊上部重建术和桥接重建术
肩关节囊是稳定盂肱关节极其重要的结构。肩关节囊前部保持肩关节稳定向前，而后部则在后方稳定性中起重要作用。然而，对上部的作用却知之甚少。肩关节囊上部附着于肱骨大结节表面30%至61%，所以冈上肌和冈下肌完全撕裂往往使上部遭到破坏。最近一项生物力学研究发现，上部结构改变则会使肱盂关节各向移动增加，尤其是外展5°和30°方向。在生物力学上，补片修补上囊重建后恢复其生理状态，方可恢复肩部正常功能。肩关节囊上部重建术时补片应连接上盂且横向连接大结节。
治疗毁灭性巨大肩袖撕裂，肩关节囊上部重建术是一个很好的方法。Mihata学者等对23例24个肩关节囊上部行重建术的毁灭性巨大肩袖撕裂患者进行研究，补片采用阔筋膜。阔筋膜外侧通过双排压边技术附着于大结节，通过侧-侧缝合连接冈下肌、冈上肌或肩胛下肌。2年的随访里，所纳入患者平均临床预后评分显著提高。
被公认评估肩袖功能的ASES评分，从术前的73分提高至92分（P＜0.0001），肩部肌肉力量亦明显提高。肩峰肱骨的距离术后增加4.1± 1.7 mm。最后一次随访磁共振成像结果显示，24个肩部中的20个（83.3%）没有出现再撕裂或补片撕裂。作者推测，肩关节囊上部重建连接了肩胛下肌和冈下肌使得前后方向力偶恢复。此外，作者并没有提及术中及术后并发症。因此，治疗毁灭性巨大肩袖撕裂，肩关节囊上部重建是一个不错的方案。
Gupta等学者提出巨大肩袖撕裂的桥接重建术，将人的皮肤移植到本体的肌腱并侧边连接到大结节。他们对24例患者平均随访了3年后得出了满意的结论。然而，食品药品监督管理局（FDA）并没有批准增强型补片用于修复大于1 cm的巨大肩袖撕裂。
（未完待续）