胆管探查术后一期胆管缝合：一百三十多年的追求
作者：孙文兵
文章来源：中华肝胆外科杂志, 2021, 27(2)
摘 要
胆管探查术(CBDE)是治疗肝内外胆管结石的经典手术方式，胆管内置T管外引流术(TTD)和一期胆管缝合术(PDC)是胆管切开后修复胆管的两种手段。复习早期文献可知，尽管1889年实施的第一例CBDE采用了PDC术式修复胆管，随之，人们也认识到了CBDE后PDC在安全性和微创性方面均优于TTD，疗效方面无明显差异。但直到现在，CBDE后修复胆管仍以TTD为主要手段，PDC并没有像早年预期的那样获得广泛应用，其技术规范尚未确立，PDC和TTD的适应证和禁忌证尚无明晰的界定。本文通过回顾PDC一百三十多年的发展历程，总结其在不同发展阶段的临床应用研究状况，对其未来发展趋势进行展望。
胆管探查术(common bile duct exploration, CBDE)是治疗肝内外胆管结石的经典手术方式，胆管内置T管外引流术(T-tube drainage, TTD)和一期胆管缝合术(primary duct closure, PDC)是胆管切开探查后修复胆管的两种手段。
开展第一例CBDE的时间目前已不能准确考证。由于该术式在难度上高于胆囊切除术，从逻辑上推理，应该是在1882年开展第一例胆囊切除术之后。根据文献资料，第一例CBDE可能是在1889年由纽约Robert Abbe医生开展的，患者是一位由于胆管结石导致梗阻性黄疸的36岁女性。术中切开胆管后，取出一颗结石，然后用细丝线做了PDC，术后患者恢复顺利。也有学者认为，第一例CBDE可能是由伦敦的Thornton医生，或是瑞士Ludwig Courvoisier医生，或是德国汉堡Herman Kummell医生实施的。如果把上述1889年开展的CBDE作为第一例，那么可知，第一例CBDE是采用了PDC术式修复胆管，CBDE＋PDC术式已经有一百三十多年的历史。
早在1897年12月13日，Halsted教授在美国约翰霍普金斯医学会的一次会议上指出，动物实验和临床资料均表明，正常胆管切开后可以容易、准确、可靠地缝合，没有胆瘘、狭窄等风险。他还反复强调了TTD可导致胆管愈合时间长、T管拔除后胆管壁受损等不足。从Halsted教授的发言可以推测，尽管1889年第一例CBDE采用了PDC修复胆管，但在之后的八年时间里，这一术式仍未被广泛应用，修复胆管的方式仍然以TTD为主。
虽然TTD有其固有的不足之处，PDC犹如小肠切开后一期缝合那样天经地义。但出乎预料的是，在Halsted教授上述发言一百二十三年后的今天，尽管医学有了飞跃式的进步，胆管PDC的技术有了明显提升，所用材料有了明显改善，TTD术式仍然被普遍应用，PDC仍然只是部分肝胆专科中心对部分患者的选择，其应用还远未普及。
为了帮助临床医师科学、理性、准确地理解和应用PDC，本文谨对其一百三十多年的发展历程进行复习与总结，并对未来发展趋势进行展望。为了叙述方便，本文按照PDC在不同时期的临床应用特点，将其发展历程粗略地划分为快速推广、谨慎应用、理性探索和微创发展四个阶段。
一、快速推广阶段
1897年前后，大约在开展第一例CBDE＋TTD后八年之际，人们较全面地总结了TTD术式的固有问题，如胆瘘、T管脱出、影响生活质量等，特别是T管经伤口引出会影响伤口的早期愈合。此后，在经过了必要的实验研究和临床观察后，在Halsted教授的推动下，PDC得到了快速地推广应用。
从文献资料看，Halsted教授在推广CBDE＋PDC的过程中是谨慎和理性的。为了保证胆管缝合质量，他倡导细丝线褥式缝合胆管，并发明了铝制圆棒辅助缝合胆管。铝制圆棒具有不同的型号，缝合胆管前，将与胆管内径匹配的圆棒纵向放置于胆管内，胆管壁贴于圆棒周围，形成圆形。先把缝线缝好，暂不打结，取出圆棒后打结闭合胆管。
在开展该术式之初，为了预防胆瘘，他常规经胆囊管残端向胆管内放置一根细软橡胶管，术中可以通过该管进行胆管内高压灌注，以验证胆管一期缝合质量。术后还可以通过该管引流胆汁，减压胆道，促进胆管伤口早期愈合。大约在常规开展CBDE＋PDC六年后，他放弃使用该引流管，但强调于肝下放置多根引流条的必要性。
1919年，在实施CBDE＋PDC术式三十年之际，Richter和Bushbinder报道了PDC后肝下间隙不放置引流管的经验，引起了学界广泛讨论和深度思考，并进一步对CBDE＋PDC开展以来的工作及问题进行了梳理和总结。
现在看来，一百多年前，胆管结石并发胆道感染发生率较高，在没有胆道镜的情况下，胆管下端结石只能盲取，残留率较高，抗菌治疗不如现在广谱有效，缝合线的质量不如现在精细，加之临床经验还不甚丰富，过快地推广应用PDC确有不甚合理之处，的确需要总结与反思。学术方面的反思可能是让PDC陷入1920年之后长达三十年谨慎应用阶段的重要原因，至于是否还有其它方面的原因，无从得知。
二、谨慎应用阶段
谨慎应用阶段是指1920年至1950年之间的三十年。从有限的文献资料分析，1920年之后，CBDE后胆管修复主要以TTD为主，PDC虽未完全停顿，但也只是在少数团队中偶尔被应用。
1940年，Allen和Wallace出于对残留结石的重视，强调CBDE术中扩张Vater壶腹和Oddi括约肌的重要性，认为这可以让胆汁排入十二指肠的过程更加顺畅，也有利于残留结石的排出。他的临床资料显示，241例未行胆管下段扩张术病例中，有10例(4.2%)需要再次手术；而561例行扩张术病例中，只有4例(0.7%)需要再次手术。
1942年，Mirrizzi报道了31例CBDE＋PDC的经验，认为应该尽力避免在胆管这种精致可收缩的管道中放置T管。值得提及的是，他切开胆道采用的是横切口，而不是大多数医生采用的纵切口。
在这一阶段的大部分时间里，PDC在德国和法国开展相对较多，在美国主要以20世纪40年代后期居多。资料显示，1946年至1955年十年间，范德堡大学医院开展CBDE 242例，其中PDC 153例(63.2%)，TTD 89例(36.8%)，两组对比，PDC组的并发症发生率明显低于TTD组。
尽管这一阶段开展的CBDE＋PDC例数有限，但谨慎应用和严格掌握适应证让患者获得了满意的疗效，彰显了这一古老术式的潜在价值。
三、理性探索阶段
在1950年至1990年的四十年间，人们在认知CBDE＋PDC潜在价值的前提下，对这一术式进行了理性探索。
以"common bile duct"和"primary closure"为关键词，在Pubmed上检索发现，1954年至1990年，CBDE＋PDC相关文献共45篇。文献虽然数量不多，但这些文献的作者单位分布较广，而且研究内容和质量较上一阶段也有了明显提升，显示了对PDC这一先进理念在认知上的进一步深入，具体表现在以下几方面：
第一，除了病例资料总结和经验介绍外，对PDC的适应证和禁忌证进行了理性思考，这对于进一步规范和普及PDC的临床应用具有重要意义。1962年，Herrington和Edwards提出了PDC的适应证和禁忌证。
适应证包括：(1)胆管探查阴性；(2)胆管取石过程顺利，未对胆管壁造成明显损伤；(3)胆管壁正常，或虽有轻中度增厚，但无水肿或急性炎症；(4)如果胆管病理改变不明显，黄疸不作为禁忌证。
禁忌证包括：(1)取石过程中，胆管壁损伤重，或因结石嵌顿于胆管下端，取出过程中，不可避免地对胆管下端乳头括约肌造成损伤；(2)存在急性或慢性胰腺炎，或术后并发急性胰腺炎的可能性较大，或实施了经十二指肠置胰管引流管；(3)实施了经十二指肠乳头括约肌切开术；(4)在使用胆道探子对胆道下段进行探查或扩张的过程中，形成假道；(5)胆管壁水肿较重，或其周围组织炎症较重；(6)存在化脓性胆管炎。1978年，Nagase等总结了537例CBDE的临床资料，其中TTD 412例，PDC 125例，并提出只有在完全清除胆管内结石且胆管病理改变不严重时，才考虑实施PDC，否则应实施TTD。
第二，多项创新性技术的应用。1967年，Krauss和Kern创新性地将胆道压力测量应用于CBDE后Oddi括约肌功能的评估，并作为选择PDC的重要依据，这在Oddi括约肌功能评估层面进一步保证了PDC的安全性。1977年，van der Spuy报道了13例经十二指肠镜行十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆管残留结石的经验。随后这项技术逐渐成为治疗结石残留或复发的最重要手段。1985年，Ashby创新性地将胆道镜应用于CBDE中，最大程度地降低了胆管结石残留率，保证了PDC的安全性，扩展了其适应证。
第三，对TTD的相关问题进行了更全面和深入的研究。1983年和1984年，Lygidakis的研究表明，TTD术后早期并发症发生率、全身感染率和病死率较PDC有明显增加，提出经T管逆行感染是术后全身感染的重要原因。1986年，Lygidakis对TTD后T管拔除后的风险进行了专题总结。
第四，在这一阶段的后两年，De Roover等、Sheen-Chen和Chou应用前瞻性随机对照研究，对比了CBDE后TTD和PDC的安全性和有效性，结果提示对于有选择的患者PDC是合理的，这在更高级别的循证医学证据上为PDC的进一步推广应用奠定了必要基础。
四、微创发展阶段
1990年以后，随着腹腔镜和胆道镜手术的逐步普及和广泛开展，CBDE也进入了腹腔镜和胆道镜联合应用的时代。腹腔镜的应用让胆管切开与缝合的精细化程度有了明显提升，同时胆道镜的应用使胆管结石的完全清除率有了明显提升，这些都为PDC的质量保证和普及推广奠定了必要的基础。特别是进入21世纪后，伴随着人们对微创性的极致追求，PDC的开展数量和临床研究与日俱增，相关的新技术新理念层出不穷。
胆道感染背景下能否实施PDC是一个重要的临床问题。1991年，Rozga等的实验研究表明，胆道感染可以促进胆管端端吻合后狭窄形成，但是对于胆管纵行切开的PDC术后愈合没有影响。1994年，Houdart和Perniceni总结了31例急性胆管炎背景下CBDE后PDC的经验，认为在应用胆道镜充分冲洗胆道和最大程度保证无结石残留的前提下，对于急性胆管炎患者行PDC是安全的。2009年，Pawa和Tutton回顾性总结了择期腹腔镜下CBDE＋PDC(60例)和急诊腹腔镜下CBDE＋PDC(21例)的资料，结果显示两组患者术后恢复过程无明显差异。
微创时代经胆囊管CBDE又获得了应用。1993年，Phillips等率先报道了66例腹腔镜下利用胆道镜经胆囊管行CBDE的资料，取得了满意的效果。这项技术是将胆道镜通过胆囊管置入胆管内进行探查和取石，当胆囊管的宽度不足以置入胆道镜时，可以沿着胆囊管的方向纵行切开胆管2～3 mm。该术式的优点是不需要切开胆道，至少不需要较大范围切开胆道，更加安全和微创；其缺点是经胆囊管行CBDE的成功率取决于胆囊管的内径及其汇入胆管的部位和角度，当胆囊管内径较细、汇入胆管的部位较低或位于胆管后方或左侧时，不适合应用该术式。
为了提升经胆囊管行CBDE的成功率，Yang等采用了胆囊管扩张的方法。结果显示，在68例患者中，62例(91.2%)成功实施了经胆囊管CBDE。1995年，Rhodes等报道了3例腹腔镜下经胆囊管CBDE后经胆囊管置入胆管下端支架的经验。此举与1897年Halsted教授倡导的经胆囊管置入引流管有异曲同工之妙，理论上讲，能够起到降低胆道压力、促进胆管愈合等作用。但之后的一项研究表明，与CBDE＋TTD组比较，CBDE＋PDC＋胆管下端支架组的胆瘘发生率明显升高。
1995年之后，伴随着腹腔镜技术水平的提升和经验积累，以及对腹腔镜下经胆囊管CBDE局限性的认识，腹腔镜下经胆管前壁切开CBDE开展得越来越多。Robinson等报道了50例腹腔镜下CBDE＋TTD的临床资料，其中结石残留3例，均经T管窦道取出。1996年，Khoo等首次报道了60例腹腔镜下CBDE的资料，其中46例为经胆囊管CBDE，另外14例为经胆管前壁切开CBDE，结石残留率高达25%。1998年，Martin等回顾性总结了1991年至1997年300例腹腔镜下CBDE患者的资料，其中173例(58%)为经胆囊管CBDE，127例(42%)为胆管切开。结果271例(90%)获得结石完全清除，29例(10%)存在结石残留，1例(0.3%)死亡，22例(7%)出现并发症。胆管前壁CBDE的推广应用，有利于胆管多发结石、大结石、嵌顿性结石、肝内胆管结石的取出，既降低了腹腔镜下CBDE的难度，也拓宽了其适应证。
近十年来，为了进一步提升胆管壁的缝合质量，人们对不同类型的缝线做了对比研究。2011年，Joshi和Sharma报道了不同粗细的缝线对PDC后胆瘘的影响，发现3-0缝线组的胆瘘发生率明显高于5-0缝线组，但胆瘘的差异并不延长住院时间，不增加其他并发症发生率。2016年，Fernandez等报道了50例胆管结石患者行PDC时应用倒刺线缝合胆管的经验，认为应用倒刺线缝合胆管具有一定的优越性。
2013年，一项荟萃分析表明，与PDC比较，TTD可明显增加手术时间和住院时间；对于CBDE，无论是开腹还是腹腔镜，常规放置T管是不合理的，除非是参与临床研究。当然，对于TTD和PDC的对比，尚需要更多低偏倚风险的前瞻性随机对照研究，需要对TTD远期并发症如胆管狭窄、结石复发进行观察。近年来的研究结论与上述结果一致。
五、未来展望
尽管越来越多的研究已表明，CBDE后PDC的安全性、有效性和微创性均优于TTD，是CBDE后修复胆管的首选术式。但至今，PDC还远没有人们希望的那样普及，对PDC的认识没有到位、理念没有转变应是最主要的原因。在我国虽然CBDE后PDC在一些较大的肝胆专科已成为常规，但全国范围内的普及仍需进一步努力。
在实际工作中，一些医师认为PDC有风险，TTD更安全，其原因无非是基于两点：一是担心残留结石；二是担心胆管下端Oddi括约肌功能失调，张力增加，导致胆管压力升高和胆瘘。这两点担心，如果在一百多年前，有一定道理。但依现有的技术条件和临床经验，上述两点担心似有多余。胆道镜的应用可以最大程度地降低残留结石发生率，即便是发生结石残留，也以细小结石为主，通过药物治疗多可排出；如果残留结石较大，还可以通过ERCP将结石取出。
如果术前没有黄疸，胆管扩张不明显，表明Oddi括约肌功能没有明显损害；如果在胆道镜下能够观察到Oddi括约肌有规律收缩和舒张，也表明其功能良好；如果术前存在黄疸，要分析甄别黄疸的原因是单纯的结石梗阻还是胆管下端狭窄，还是兼而有之，这种情况下，更多是依靠术中胆道镜对胆管下端括约肌的观察。
尽管PDC值得进一步推广，但是也应该清醒地认识到，做好PDC需要有充分的前提条件，包括：最大程度地保证胆管内无残留结石；胆管下段括约肌的功能状况良好，无明显狭窄；胆管的组织条件适合，管径不能过细，也不能菲薄；胆管壁急性炎症不明显；手术团队的技术条件能胜任。缺乏上述条件中的任何一项，都会明显增加PDC的失败风险。
为了更好地推广PDC，将来以下几方面的研究是必要的。第一，急性胆道感染和胆管壁炎症背景下，PDC的安全性仍需更多研究和长时间观察；第二，胆管内径较细(<7 mm)时，对PDC的技术要求以及远期疗效观察；第三，缝线和缝合方式的优化，何种缝线最有利于胆管壁的愈合，何种缝合方式能够更好地平衡安全和创伤的利弊；第四，腹腔镜和胆道镜双镜模式下对胆管下段括约肌功能的评估；第五，胆管下段置支撑管和经胆囊管置胆管引流管两种胆管引流和减压手段在PDC中的必要性、适应证等方面的研究；第六，针对腹腔镜下胆管下段扩张术的专用器械的开发和优化。
参考文献【略】