房颤卒中预防的 1-3-6-12 法则和 PARTS 原则，你都知道吗？
脑卒中已成为我国第一大致残和致死疾病，是人类健康的「第一杀手」。在脑卒中类型中，心房颤动（简称「房颤」）所致的卒中也越来越受到关注。研究显示，房颤所致脑卒中占所有脑卒中的 20%～25%。其中，房颤合并急性缺血性卒中在临床较为常见，而且患者病情重，出血转化率高、复发率高，给治疗带来一定难度。房颤脑卒中预防的一线方法是抗凝治疗，对于存在抗凝禁忌或不耐受，或者不愿意长期抗凝治疗者，左心耳封堵是一种安全、有效的替代方法。
由中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会、中国房颤中心联盟以及中国老年学和老年医学学会主办的《从指南到实践——房颤卒中预防规范化学术交流系列会议》在全国范围内开展，旨在提高临床房颤的诊疗水平。在本期课程中，西安交通大学第一附属医院韩建峰教授、四川省人民医院曾杰教授为您讲解《房颤脑卒中急性期抗凝策略》、《左心耳封堵术适应症选择及术后用药方案》主题内容。
韩建峰教授：房颤脑卒中急性期抗凝策略
曾杰教授：左心耳封堵术适应症选择及术后用药方案
01
我国房颤相关卒中存在明显漏诊，且房颤患者抗凝治疗率低
研究显示，我国房颤相关卒中占卒中比例只有 4.8%～11.3%，远低于中国台湾（16.5%）及欧美发达国家（25%～28%），可能存在明显的漏诊。随着筛查能力的提升，特别是因不明原因既往归类于隐源性卒中患者筛查的提高，房颤相关卒中可能超过大血管所致卒中，成为最常见的卒中发病类型。
但是临床数据显示，我国房颤患者卒中后 12 个月整体抗凝率仅为 27.71%，有 32.89% 的卒中后房颤患者接受抗血小板治疗，40% 的卒中后房颤患者未接受任何抗栓治疗。韩建峰教授认为，最主要的原因，一方面是由于医生担心出血风险而慎用抗栓治疗；另一方面，取栓术后随访管理及二级预防不到位，所以很多患者未接受正规的抗凝治疗。
02
权衡再发和出血风险，把握急性卒中合并房颤抗凝时机
卒中高风险患者往往也是出血高风险患者，因二者有共同的风险因素。抗凝治疗带来的获益往往高于出血带来的风险。在无抗凝禁忌证的房颤患者中，不能因为出血评分高而停止抗凝治疗。
急性卒中合并房颤患者何时启动抗凝治疗，其核心是如何权衡再发和出血风险。2018 年欧洲心律学会（EHRA）房颤患者 NOAC 实践指南细化了缺血性卒中后（重新）启动抗凝的时机，推荐采用「1-3-6-12」法则（重新）启动抗凝治疗。
法则的核心是，房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药物的时机取决于脑卒中严重程度，根据患者个体化的评估，选择恰当的时机。具体如下：
① 短暂性脑缺血（TIA）患者，第 1 天后启用抗凝药物；
② 持续性轻度神经功能障碍（NIHSS＜8 分），无临床症状的恶化或改善患者，卒中发生 3 天后考虑启动 NOAC；
③ 中度神经功能障碍（NIHSS 8-15 分）患者，第 6 天影像学评估未见出血转化时，启用 NOAC；
④ 重度神经功能障碍（NIHSS＞16 分）患者，第 12 天，影像学评估未见出血转化时，启用 NOAC。
但是该原则是否适用于临床上所有情况？韩建峰教授强调，房颤合并急性卒中患者启动抗凝治疗时机：急性缺血性脑卒中合并房颤，TIA 患者应根据病因，可给与抗血小板等治疗；溶栓时间窗内 4.5 h，尽快给与静脉溶栓，24 h 后可启动抗凝治疗，溶栓后按 NIHSS 评分进行 1-3-6-12 法则；合并大血管闭塞在时间窗内，桥接（卒中后给予低分子肝素直到开始口服抗凝治疗）或直接取栓，取栓后按 NIHSS 评分进行 1-3-6-12 法则；不能溶栓取栓患者，按照 1-3-6-12 法则启动抗凝治疗。
最后，韩建峰教授强调，房颤脑栓塞患者治疗还须注意以下问题：①符合静脉溶栓指征，应及时溶栓不能延误；②心源性大血管栓塞应桥接治疗，必要时及时转运到有条件的卒中中心；③尽快查明病因，如房颤、卵圆孔未闭（PFO）、左房占位等；④可能存在多处血管栓塞；⑤随时可能发生再次栓塞；⑥不能耐受抗凝治疗的可考虑左心耳封堵（LAAC）和射频治疗。
03
应用 PARTS 原则选择 LAAC 适应症患者
对大部分房颤患者而言，现有的抗凝治疗药物可以取得较为理想的卒中预防效果。但是，仍有一些患者存在抗凝治疗禁忌证，如用药后易出血、长期服药依从性不佳等情况，LAAC 作为口服抗凝药物的替代疗法，已成为全球房颤患者预防卒中的治疗新选择。
临床中将 LAAC 的适应症总结为「不不高」三个字，非瓣膜性房颤合并高卒中风险的患者，满足以下任一描述即可行 LAAC：
1. 不能服用抗凝药，有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林，以及有中度肾功能不全的患者；
2. 不愿服用抗凝药，经常旅行或运动，以及认知能力差的患者；
3. 高出血风险，HAS-BLED 评分 ≥ 3 分，有出血倾向和出血史的患者，以及有 PCI 史需要抗凝联合抗血小板的患者。
随着研究的深入和经验积累， LAAC 最佳获益人群获得了循证证据。即：PCI 术后需要抗凝联合抗血小板治疗（P）、房颤射频消融失败/复发（A）、中度肾功能不全患者（R）、左心耳内既存血栓或左心耳内呈重度泥沙样显影患者（T）及有卒中史患者（S）。当然，对于因各种原因不愿/不能长期抗凝治疗的房颤患者，LAAC 同样是非常好的选择！
目前公认可接受 LAAC 患者的入选标准，包括以下几点：① 房颤发生时间＞3 个月，阵发性/持续性房颤，或是长期持续性和永久性非瓣膜房颤患者；② ＞18 岁；③ CHA2DS2-VAS 评分 ≥ 2 分；④ HAS-BLED 评分 ≥ 3 分；⑤ 可长期服用氯吡格雷和阿司匹林；⑥ 有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林。
另外，还需要特别留意以下类型患者，也可考虑 LAAC 治疗：①有 PCI 病史需要抗凝联合抗血小板的患者；②75 岁以上的房颤患者；③认知能力差的患者；④易摔倒的患者；⑤无法长期服用抗凝药物的患者；⑥有出血倾向和出血史的患者；⑦合并中度肾功能不全的患者；⑧已有卒中史的患者。
04
LAAC 围手术期的用药管理和策略至关重要
曾杰教授指出，LAAC 只是房颤卒中管理的开始，围手术期的用药管理非常重要。目前，LAAC 术后抗栓治疗没有统一方案，根据大型临床试验、专家共识和指南的推荐，术后常规推荐 45 天口服抗凝药物治疗，45 天确认封堵成功后，改为双联抗血小板（DAPT）治疗，6 个月复查正常后改为单联抗血小板治疗。总体来说，若术后无抗凝禁忌，在 LAAC 术后 45 天到 8 周内可以使用抗凝血药物，目前临床上大多选择 NOAC，如利伐沙班。
此外，LAAC 术后存在一定的器械相关血栓（DRT）发生率。因此，建议在术后 3 个月和 6 个月进行经食道心脏超声（TEE）随访，以明确器械无脱位、无残存血流以及器械表面无血栓。
小结
房颤卒中急性期抗凝治疗，应按照疾病类型和严重程度，选择适当的抗凝时机。需要根据 NIHSS 评分以及出血风险评估启动抗凝时机，多数情况可遵循 1-3-6-12 法则。
LAAC 作为一种新兴介入技术，其预防房颤卒中的有效性、安全性已被多项研究证实。掌握 LAAC 适应症和入选标准，可使更多患者受益。
专家简介
韩建峰 教授
西安交通大学医学院第一附属医院
神经内科副主任医师
曾杰 教授
四川省人民医院
心血管内科副主任医师
内容审核/策划人：马腾