郝万山经方故事（四）
作者/郝万山 ⊙ 编辑/小熊
编者按：经方的魅力就是在于其能执简驭繁，会用经方的大师们总是能在复杂的现象面前临危不乱，抽丝剥茧，看到本质，然后以仲景之法排兵布将而统领全局。郝万山老师的经方故事讲的轻松，读者看的愉悦，然每个故事都有其需要留心之处，就要考验您的一双慧眼了。
故事二十：五苓散和桃核承气汤
有一年北京联合大学，在兴化路校址办了一个北京市西医学习中医班，晚上我去讲《伤寒论》。
有一天晚上，讲太阳蓄血证的时候，我告诉学生小便的利和小便的不利是辨太阳蓄水和太阳蓄血的分水岭，临床一定要鉴别清楚。
第二天早上，一上班就有人往我办公室打电话，“郝老师我是某医院的某某医生，昨天晚上听你的课使我联想起我最近的一个病人，我不知道她是太阳蓄水还是太阳蓄血。
这病人是个老太太。两周前她寒战，随后发热、尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，到医院做化验，尿中红白血球满视野，就诊断为急性膀胱炎收院。我们是西医综合医院，住院以后就用了抗菌素来治疗，很快，大概两、三天以后，发烧就退了，一个星期以后尿的化验就正常了，尿中也检查不出红白血球。继续治疗后尿的化验完全正常，可是这个病人还是自觉症状不见缓解，小便还是一会解一会不解。再给她做尿培养，是阴性的，医生觉得老太太的病已经治好了。
可是这个老太太出现了什么情况呢？晚上狂躁，心烦，睡不着觉，骂大夫说'我这病是怎么回事，刚开始的时候我还没这么难受，怎么你们治得越来越难受了？’晚上睡觉的时候，即使给她用镇静药让她睡着了，这个手还是在摸着小肚子。”
小腹不舒服，睡觉的时候她还在摸着肚子，还有小便频繁。另外，晚上烦躁，睡不着觉，说话很不礼貌，这不就是一种如狂的表现吗？这个医生不知道她是属于蓄水还是蓄血。
我问“大便怎么样？”
“好几天没有大便了。”
我让他看看病人的舌象。他放下电话就看舌象，回来后他说“舌红，舌苔又厚又黄，舌面又干燥。”
我说“既然如此的话，蓄血和蓄水这两个症状同时存在，因为她既有其人如狂又有小腹不舒服，还有小便不利，那就用五苓散和桃核承气汤联合应用。”这是上午。
三天以后，他电话我：“郝老师，你那个方子很神。那一天你开了方子，她下午吃了药，小便量也多了，大便拉了两次，当天晚上睡得非常踏实，不再狂躁，第二天早上起来，小肚子也舒服了。她说'我刚入院的时候，你们要早给我吃这个药，我不早就出院了吗？给我办出院手续吧。’”
故事二十一：四逆汤加人参汤
我大学实习时老师带我们到病房参观。病房有个小伙子，和我们同龄，18 岁，他得的是再生障碍性贫血，在医院住院。我对这个小伙子印象深刻，因为在我们上学的时候他在生病，我们实习了他还在断断续续住院。
30年前治疗这类病的方法比现在要落后很多。这个病已经到了晚期，他的全血减少，血红素只有几克，白血球只有几百个，出血现象特别明显，不敢刷牙。即使不刷牙，他的牙龈也经常有血痂，因为他血小板也少。面色苍白，唇爪不华，畏寒蜷卧，那时候天气已经很热，我记得是春天接近夏天了，别的病人都只盖一个毛毯，他盖着毛毯棉被还盖着一个棉大衣。
他白血球很低又合并了感染，发烧，三十八九度甚至三十九度以上。我的上级医师中医、西医都很精通，既然合并了感染，各种抗菌素都在用，发烧就是不退。用中药呢，用辛凉清解的，用甘寒的，用苦寒解毒的，烧都不能退。我的上级医师请来宋孝志老师会诊。
宋孝志老师当年是我们东直门医院出奇方治奇病的一个很有名的老专家。以前我们曾经提到过，一个过敏性哮喘的病人，每年的五一以后到十一之间哮喘，我们宋老师就用了栀子豉汤两味药，每味药都是15 克，治疗那么一段时间后，这个人哮喘不再发作了。所以他是一个出奇方治奇病的前辈，我们就把他请去了。
我陪着宋老到了病房之后，宋老说：“小伙子，伸出手来我摸摸脉吧。”小伙子蜷在被窝里，慢慢的把手伸出来。
宋老摸了摸脉：“小伙子你想喝水吗？”
他说：“我口总是干的，我想喝水。”
“你想喝凉的呢还是想喝热的？”
他犹豫了半天也没说出到底想喝凉的还是热的。宋老师一看他没有确切的回答，就叫我给他倒半杯热水，半杯凉水，把两个杯子拿到床头柜上。你一看就知道哪个是热水，哪个是凉水。小伙子慢慢伸手过去之后，一碰到凉水杯马上就缩回来了，然后再去拿热水杯，端过来慢慢的喝了一口，也没有咽，就把杯子放在那，过了半天才咽下去。宋老师说，我看完了。
回到办公室，宋老师也不理我，随便拿了一张纸就在那写，第一个药，炮附子10 克。我一看愣住了，我们用的银花、连翘、公英、地丁、石膏、知母，宋老师开头就是炮附子。第二个药，干姜 10 克，第三个药，红参 10 克。第四个药是炙甘草6 克，这不就是四逆加人参汤吗？
他把纸放在那说，你要敢用呢就给他用，你要不敢用就不要给他用，扬长而去。我的主管医师看了这个方也一愣，想了半天他说：“既然我们请宋老了，老前辈要用这个方子，我们就慢慢的用。当然你不要下长期医嘱，一天一付药，第二天看情况再给他开一付药。”第一天，我们为什么不敢用热药啊？在我们的心目中，出血倾向非常明显，动不动鼻子就出血，牙龈经常有血痂，再加上他发高烧，你说能用热药吗？我们心里转不过这个弯来。
第一天用完药后很平静，既没有出血倾向，体温也没有升高，但是也没有下降。通常情况下到下午，他应当是39度左右，第二天下午居然是 38 度五左右。第三天用完了还很平静，体温成38 度了，有下降的倾向。用了几付以后体温逐渐下降到正常了。一个星期以后完全不烧了。
我们主管医师也很奇怪为什么宋老用了热药居然体温能降下来。我就去问宋老。宋老当时就跟我说：“'身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也’，你看这个病人盖了那么厚的被子，这不就是虽然他发高烧，身大热反欲得衣吗？你看他心里觉得烦热，所以才去拿凉水杯，当他摸到这个凉水杯的时候他觉得冷，马上就缩回来了，这不就是真寒吗？所以他有些虚热，因此他为什么不能说清楚他想喝热的还是想喝凉的，他心里有些虚烦，他觉得想喝凉的，可是他觉得又冷，不敢喝凉的，所以他犹犹豫豫说不出想喝什么水。我让你弄两个半杯的热水和凉水，就是想试试他到底是想喝热的还是想喝凉的。你看他去够那凉水杯，马上就缩回来了，凉水都不敢碰，你再给他用银花、连翘，公英、地丁、石膏、知母，你是想害他还是想救他呀？”
这就是'身大热，反欲得衣者’，这就是阴盛阳浮。阴盛阳浮这个词，宋老没有说阴盛格阳，说阴盛阳浮，书上没有，老前辈说的这么一句话，虚阳浮于外可以有持续的发热，这就是虚阳浮于外的一种表现。
这个小伙子用了人参四逆汤以后，烧退了，以后再也没有发烧，一直到死。当然有许多疾病，只能是治病治不了命。三个月后，这个小伙子死于脑溢血，这也是他疾病本身发展的必然，血小板太少了，出血倾向必然发生，所以给我留下了深刻的印象。
故事二十二：苓桂枣甘汤
在几十年前，我们做医生的经常下乡，在乡下偶尔能够遇到这种病人。第一次遇到这种病人他在主诉脐下悸动不宁的时候说：“大夫，我肚脐这个地方跳动”。
我说：“你是自己感觉到跳动啊，还是能摸到跳动？”
“我自己能感觉到跳动也能摸到跳动，跳得我心烦意乱。”
我就摸一摸，这个人比较瘦，一摸呢，摸到的是腹主动脉的搏动。我说“这个腹主动脉都在搏动啊，只不过你比较瘦，一摸就摸到了。”
他说：“大夫，不是，我有时候会跳有时候不跳。”
他有脐下悸动，再加上舌淡，苔水滑，我就给他用了苓桂枣甘汤来治疗。
吃了几天药以后，他告诉我，药效果很好，肚脐不跳了，小便也多，身上也不那么疲劳了。可是我一摸，仍然能够摸到腹主动脉的搏动，他自己也能摸到跳动，但他已经感觉不到脐下悸动了。这个病例，我一开始结论认为，脐下悸动是人的组织间隙有了水液以后，它对腹主动脉传导增强的一种表现。
过了一段时间，我又遇到了另一个病人也是肚脐下跳动。
“你这个跳动有节律吗？”我摸了摸看。
“我这个跳动有时候快有时候慢，有时候发作有时候不发作，而且也没有什么节律。”
这个人比较胖，我摸不到腹主动脉的搏动。有一次他在跳动的时候找到我，我也能摸到跳动，这个跳动只是腹直肌的不自主的跳动，可是他也是舌胖，苔水滑，小便少，有时候下肢还肿。我也用了苓桂枣甘汤，用了一段时间，这个症状又缓解了。
所以到目前为止我真的不知道这种脐下悸动是腹腔水液多了之后对腹主动脉搏动的传导敏感的一种表现呢，还是腹部肌肉或者内脏不自主的一种跳动不宁的现象，所以我现在反而得不出结论来了。只好就仍然按照《伤寒论》原文里边说的：'其人脐下悸’，它是个自觉症状。《伤寒论》原文所说这是一个什么证候呢？这是'欲作奔豚’，这是奔豚发作前兆症状，治疗用苓桂枣甘汤，温通心阳，化气行水。
故事二十三：厚朴生姜半夏甘草人参汤
以前我在附属医院做住院医生的时候，我管的一个病人得了阵发性睡眠性血红蛋白尿，是一种比较少见的病。这种病人本身红细胞的细胞膜有生理缺陷，到了一定年龄发病的时候，这个细胞膜在血液内酸度增高的时候，它就自然破坏，红细胞的细胞膜破坏以后，红细胞中的血红蛋白，就释放入血液中，表现为溶血性黄疸症状。
这个病人早晨起来一看，她自己眼睛怎么黄了，脸也黄了，撒出的尿象酱油汤子一样，所以她就认为自己得了急性黄疸型肝炎。
首先到我们医院急诊室看，我们急诊室的医生说老太太是肝炎，让他赶快到第一传染病医院也就是现在的地坛医院。地坛医院的急诊科大夫，也以为她是黄疸直接收院再化验。第二天化验结果出来了，她不是黄疸性肝炎，肝功能正常，而是个溶血性黄疸，就把她诊断成阵发性睡眠性血红蛋白尿。
这个人当时有四十多岁，不到50 岁，一个女同志，她特别热心，因为她觉的别的黄疸性肝炎的病人或者呕吐，或者恶心，或者乏力，躺在床上就好像没有精神动，她觉得她还有精神，又是给这个病人端水，又是给那个病人倒茶，又是给这个病人送饭，这都是同病相怜，都是同室的病友。但第二天傍晚医生告诉她，她不是黄疸肝炎，这个病没有传染性，她一听觉得自己不传染别人，那自己被传染怎么办？所有的东西一概不收拾，就又跑回附属医院去了。
那天晚上到我们医院以后，在急诊室，我们又是一个年轻的大夫，但不是头两天那个了，一看她这么黄，说你别来我们这儿，我们这是普通的医院，你应该到传染病医院。她说：”小伙子，别害怕，我不是传染性肝炎。”就往我们的大夫跟前凑，大夫直往后退。那个大夫给我讲得很有意思。
“我这是阵发性睡眠性血红蛋白尿，能不能在你们这里住院？“她递给大夫第一传染病医院的诊断。正好我那天晚上在病房值班，大夫就给我打电话，说：“郝老师，你看你们那里能不能收这个病人？”我下急诊室里一看，说：“好，这个病很少见，我们就收吧。”
因为她有溶血，就会贫血，但是我们给她输血，又不能够一次大量的输，你想想给她输血之后，用了别人的血液和血清，更容易引发溶血，所以每次少量的输一点儿，过几天再输一点，这是一种输血的治疗。然后我们用了中药的治疗，也用了西药的一些治疗，试图改变她体内的酸碱度。治疗了一个阶段以后，溶血控制了，血色素也上去了，精神也不错了，我早晨查房的时候，她说都挺好，我说那你是不是准备出院？
每天我到了下午下班的时候，总要到病房巡视一遍，等我下午下班，再巡视的时候，走到她床跟前，她又把衣服掀起来，拍肚子，鼓的圆圆的，说：“郝大夫，一敲梆梆的响，你把我这个肚胀再治治，肚子不胀了，我就出院了。”
我说：“行呀，我给你治治，我早晨查房你怎么不说呢？我的医嘱都开出去了。”
她说：“她说我早晨不胀，上午也不胀，就到了傍晚的前后会胀，我这个肚子胀是怎么回事？”
她有贫血，伸出来的舌头胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的（选用厚朴的指征），“那我知道了，你是脾虚。运化机能低下，所以那痰湿内生，湿邪阻滞，气机不畅，因此就出现了这种肚子胀，你是个虚中夹实，我还真有办法治疗你这个虚中夹实。”
“那你给我开方子吧，治好了我的肚子胀，我就出院了。”那个时候我们要求病房有周转率，所以我盼着她快一点出院，我又回办公室给她开了厚姜半甘参汤。
可是那个时候特别缺厚朴这个药，如果年轻大夫，开上7 付药每付10 克，药房的老师傅就说：“别让年轻大夫把厚朴给浪费掉，咱有钢用在刀刃上。”老大夫开厚朴，开多少他都有，年轻大夫每付开10g，你又要吃7付，他就觉得你浪费了70 克厚朴，药房里的老师傅特别心痛，他就会说没有。
所以我只能开 6 克，开 6 克每回都有，开10 克他就把方子给打回来说没有。6克厚朴，生姜我不是不爱吃姜嘛，怪辣的，所以我也考虑到这个药的口感，生姜 3 片，半夏大概是写了10 克，这是个常用量，因为我考虑到她溶血性黄疸，脾虚是明显存在的，党参用了 20 克，甘草大概用了 6-10 克，我现在记不清楚。
这个方子开出去以后，一两天没什么反应，到了第三天上午我去查房，她说：“郝大夫，你开的药，我已经吃上了。那个药真厉害！”我心里很高兴，以为疗效很好，“可原来每天晚上还能吃一小碗粥，自从吃了你那个药以后，我昨天晚上连这一碗粥也给节约了！”
我说：“你再说一遍？！”她说：“吃了你的药，原来我还能吃一碗粥，结果昨天晚上连这一碗粥也不能吃了。我昨天晚上胀得更厉害了。你说的挺好，说我是什么虚中夹实，怎么用起方来不是这么一回事？”
我觉得我用方没有问题，怎么会症状更加重呢？我说我去问问我的老师吧。那个时候刚毕业很年轻，也不怕别人笑话。我就拿着这个病历和我开的方子，去请教胡希恕老师。
胡老那个时候也是我们东直门医院特别善于用经方的一个老前辈。我去问他的时候，他一看我这个病历介绍，呵呵地笑了，说：“你的辨证很对，药方里药也很对，但药量没有把握好。你还记得《伤寒论》原来的那个厚姜半甘参汤药物的药量吗？'厚朴半斤姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真。’”。我说老师你说慢点，我记下来，从那儿我就把这个方歌记下来了。
厚朴半斤，姜半斤，量很重，一参二草也须分，人参只有一份，而厚朴、生姜却是8 份，剂量比例不是显而易见吗？其实在这之前我根本不会背这个方歌。我把剂量比例给颠倒过来了，补气的药党参用了20 克，甘草用了6 克，而厚朴、生姜只用了6 克。
胡老说你怎么用这么少的生姜、厚朴？我说，“老师呀，药房的老师傅特心疼这个厚朴，怕我不会用，我如果开厚朴10克，他可能说没有，不给我拿药。”他说，“来，我给你签字，咱们厚朴用到 20 克。”胡老签字了药房的师傅就给，他怕年轻人不会用这个药，给浪费掉，当然也可以说他有点势利眼。
接着我问：“生姜用多少？”“生姜用 15 克”胡老答。“会不会太辣？”“你是给她做饭，你是给她配药？”胡老也是这么说。
方子开好：厚朴20克生姜用15 克，党参 6 克，把甘草 6 克，半夏15 克。
我告诉病人我请教了胡老师，还是我这 5 个药，剂量调了调。这个病人将信将疑的吃了。第一天没有明显的效果，第二天、第三天肚子胀的程度越来越轻，吃了 7 付药，晚上肚子就不胀了，她特别高兴“我肚子不胀了，那我要出院了。”她那个时候四五十岁，我那个时候二十来岁，她把我当成小孩儿，说：“郝大夫，还要好好向胡大夫学习。”所以这个剂量的比例给我极深的印象，而这个病人也给我极深的印象，我现在还记得她的名字，记得她的样子。
厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞，虚中夹实腹满的一张很好的方子。我们在使用它的时候，要特别注意它的剂量比例
故事二十四：小建中汤
有一个空军干部，患有肥大性脊柱炎，脊柱疼痛，关节疼痛，胃脘疼痛，还有慢性溃疡病，使他全身都难受。我在东直门医院的时候，他来找我看病，我一看完全是气血两虚的表现，就给他开了小建中汤，我们东直门医院的药房是有饴糖的。
他在东直门医院拿药后，吃了一个星期，效果很好，不仅胃痛缓解了，而且后背的疼痛，其他关节的疼痛也缓解了，他特别高兴，就给我打电话：“郝大夫，吃了你的药之后，所有疼痛都缓解了。”其实对于肥大性脊柱炎，我没有什么办法，我只能给他治疗胃痛，没想到对脊柱和关节的疼痛也起到了一定的效果。
可是过了几周，他又来找我，我一看脸也肿了，皮肤面色和我第一次看病的时候，也不大对头了。他说：“我在东直门医院拿的药有饴糖，我在空军医院拿的药没有饴糖。没有饴糖我就自作主张用了蜂蜜，可能是特殊的地方生产的蜂蜜，我过敏。现在你看我，还能够看出个人样来，我当初过敏严重的时候，整个脸全肿了，全身起风疹瘙痒，我在医院住了一段之后，现在稍稍缓解了才来找你。饴糖也是甜的，蜂蜜也是甜的，为什么不能够代替？”
我说：“这两种东西的性质是完全不同的。”
我讲这个病例是告诉大家，饴糖就是饴糖，不能够用蜂蜜或者其他的东西来代替。代替的话不仅达不到它的治疗效果，有时候可能还有不良反应。
故事二十五：真武汤
有一年夏天，天气最热的时候，丰台区体育馆一个30多岁的女武术教练，得了美尼尔氏综合证。她是一个武术教练，平时栽跟斗、打把式、平衡机能应当是很好的，结果她得了美尼尔氏综合证，别说去做教练，连路也走不了，躺在那里。得这个病是非常痛苦的。
用中药和西药治疗了大概两三个星期没有缓解，她的父亲就请我去给她看病。己经是非常热的夏天，我一见到她，她头上竟然包着个头巾，我问她怕什么？她说怕风，头特别怕风，整个脸就是那种虚胖的、白白的，伸出舌头来是淡嫩淡嫩的。在夏季，穿得比别人都要厚，还没有汗。
我说，“尿少不少？”
“尿少。”
“口渴不渴？”
她说：“口虽然干，但是不想喝水。”
根据她的舌胖而淡嫩，面部轻度肿，小便少，腿也有点轻度肿，我就给她用了真武汤。开始用药的时候，炮附子15 克，其他药都是常规的量，茯苓用得多一些，用了 30克。
我对她说：“这么热的天，我给你用的是热药，你回去每吃一付就体会体会，如果要是上火，症状不缓解的话，你就给我打电话。”之后五六天都没有给我打电话，直到第七天复诊。第二次复诊她又去了，是自己去的，不用她父亲跟着了，她说：“吃了您的药以后，我逐渐就不怕冷了，我的头巾可以拿掉了，头晕减轻了，小便也增多了。”
这眩晕是怎么回事呢？是阳虚水邪上泛，水邪上冒清阳导致的眩晕，所以用真武汤，来治疗阳虚水泛所导致的眩晕，所形成的美尼尔氏综合证。这个人后来又吃了一个礼拜的药，就恢复了她武术教练的工作，到现在大概有四五年了，也没有再复发过。
这是我们抓一个头眩的主证，抓住一个病机阳虚水泛，来治疗头晕的证候。
故事二十六：芍药甘草汤
有一年我到外地一个当地方官的同学那里，他说他的舅舅腿疼了好多年，请我给他治一治。把他舅舅找来了，这老头拄着个枴杖。我说，“您这腿是怎么疼啊？”
他说，“我从这个臀部到腿到下部的肌肉一直是痉挛的，受凉也痉挛、也抽筋，稍微用点力气也痉挛、也抽筋，吃了好多的药，还按摩、针灸就是没有什么效果。疼了十几年了。”
病这么重，这么长时间。我也不太有把握。既然是肌肉痉挛为主，那我就用芍药甘草汤吧，用了白芍 30 克，炙甘草10克，既然他是肌肉的痉挛拘紧，那我就用伸筋草10 克，既然是在下肢，我就加了木瓜 10 克，既然受凉了加重，我就加了炮附子10克，另外老头儿经常心情不愉快，经常有胸闷，我就加了苏梗 6 克还是 10 克，我记不太清楚，就这么个小方。
因为我只能看一次就得走了，药不能开太霸道的。我觉得这个方子绝对对他没有坏处，有没有好处我不知道。我说，“你先吃吃看看，如果觉得舒服的话，你就多吃几付。如果说吃上几付之后没有缓解，你再另找其他医生治。”
过了四五年，我又到那个地方去。一个老年人，从街边的自来水管打一桶水挑着。他一看见我，就把水桶放下，说，“郝医生，你来了。您忘了，我是XX 的舅舅。那一年我腿疼拄着枴杖，十几年不能挑水了，就是你给我治好了，我吃了60 付药。之后就能挑水了，现在我枴杖也不用了。后来慢慢我的腿就不抽筋了，慢慢我的腿就热了，慢慢我的腿就不用再拄枴杖了。过去一走路就抽筋，现在我都可以走路了，居然可以挑水呢。”
因为几年过去了，我根本就把这个方子给忘了。“你还留着这个方子吗？”他带我到他家里，他拿出一个小纸板。为什么是个纸板呢？村里人都知道他过去拄着枴杖，有腿疼，然后北京来了个医生给看好了，所以所有腿疼的人都找他要这个方子。看的人多了，方子自然快给揉烂了，他把我的那个方子底下糊了一层又一层，再给别人抄。
我说，“你给其他人吃药的时候，别的人腿疼管用吗？”
他说，“管用的人不多，不管用的人多。”为什么？这个方子只是治疗经脉拘挛的疼痛，其他人许多腿痛，或者是风湿，或者是类风湿，这个方子是没有用的。
通过这个病人，我才感觉到，这个《朱氏集验方》里头，把它叫做“去杖汤”看起来是有临床依据的。