李可:医圣小青龙汤是治喘神剂,用好它(下)

医圣小青龙汤是治喘神剂

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李可:医圣小青龙汤是治喘神剂,用好它(中)

三、变通小青龙汤的临证应用
(二)小儿急性肺炎
本病以发热汗出而喘为主证,可分正局、变局两种。正局用麻杏石甘汤,变局用变通小青龙汤。
1、正局
指小儿素体健壮,抗病力强。受邪则从热化,病机是“表寒未罢,里(肺)热已炽”。表邪来路是太阳,已用麻黄汤发汗,但寒去不彻,阻遏于肺,浸渍肺窍,故汗出而喘不止。虽有汗,不是大汗,虽里热,非大热,若大汗、大热则已是阳明白虎证,看出有内传阳明之势。故以麻黄汤去桂枝之辛温,重加石膏之辛寒为君,变辛温解表为辛凉清解、表里双解之法,使外邪仍从表出,阻断内传阳明之变。麻黄汤一味药的改变,开创了辛凉解表,甘寒清热之新路,成为后世温病派思路之祖源。伤寒方可以统治温病,清代中叶,柯韵伯以辛凉轻解法治春温,50年代中期,蒲辅周以变通白虎汤治暑温(乙型脑炎大流行)达到了无一死亡,无一致残的成果。融寒温于一炉,以伤寒大法驾驭温病治法,大有可为。
麻杏石甘汤法治小儿急性肺炎注意点:
(1)本方为辛凉清解峻剂。原方组成为:麻黄四两(60克) 杏仁五十个(20克) 炙甘草二两(30克) 生石膏半斤(125克)这是伤寒论的基础有效剂量。
(2)如何掌握应用?且看原方煮服法:
上四味,以水七升(1400毫升)先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升(400毫升),去渣,温服一升(200毫升)。
本方得汤汁共二升,只言温服一升,所剩一升怎么办?未曾交代。与其他方剂煮服法不大一样,不是笔误或遗漏,而是一个悬念,有种种未尽之意,须得深思,方能领悟。其一,医圣治急性肺炎(麻杏石甘汤证),只需半剂药,即可热退喘定,所剩一升,弃去不用。其二,若惜药而尽服之,则药过病所,病机瞬息万变,造成新的伤害。由于手太阴肺经生于中焦,土为肺之母,脾胃相连,肺热已退,寒凉太过则伤胃,而阳明之里即太阴,转为太阴病,食少便溏之坏病,扶得东来西又倒,此等教训,随拾即是。此犹误之轻者,重则太阴之里即少阴,神卷困顿,已是少阴病但欲寐之渐变,则更加焦头烂额。以上为用量太过。
反之,如用量太轻,则不能达到基础有效量(注意本方君臣佐使比例,君药生石膏是麻黄的两倍,杏仁的六倍,炙甘草的四倍,可以制小其剂,但不可打乱比例,变异主攻方向),则不能顿杀病势,难以阻断内传阳明之变,热势愈盛,亢热不退,熏灼脏腑,耗伤津液。最后阴竭导致气脱、阳亡(重症肺炎最后死于呼吸衰竭、心衰)。故学伤寒重在识病机,用伤寒方要恰到好处,有病则病挡之。当用之际,又要当机立断,不可犹疑。出现误治坏病,则以理中、四逆辈先救药误,以复元气。
以上,对麻杏石甘汤证六经病机转化的方方面面,据临证实际加以叙述,不论伤寒温病,也不论用药太过、不及,或现代医院ICU的垂危病人,一旦出现少阴证,则已到了生死关头,速投大剂破格救心汤加麝香,十中可救八九。
以上所述为成人治法,而婴儿亦同此理。同样一剂药,只在服法上改为小量(每次1~2毫升),多次(开始半小时,得效后延长至1-2小时给药),若热退,喘定,入睡,则醒后再喂5毫升,3小时后再喂一次,即可停药观察,若在次日午前尚未全好,则可再给药两次,每次5毫升,间隔3小时,所剩药汁弃去不用。治愈一例肺炎,不过一剂药的1/20,最多超不过1/12。在农村,配药难,宁可多备少用,不可急用无备。这样用药似乎骇人听闻。但是若用小剂(如1/10),则煮出的有效成分浓度不够,反而误事。
2、变局
 肺炎小儿,如素有痰喘宿疾,正气先虚,暴感寒邪,无汗或有汗而发热、剧烈咳喘,鼻翼煽动,喉间痰声如拽锯,脉浮紧或滑数,烦躁闷乱,渴而索水,舌中根黄燥者,(内热的据)知有新感引动伏饮,内热已著,速投变通小青龙汤1/2量,加生石膏125克,依上法煮汤,小量多次给药,得汗则烦躁立退,咳喘立解,脉静身安,安然入睡。次日用1/5量,去石膏,再服两剂即安。小儿脏腑娇嫩,寒热虚实,瞬息万变。尝见肺中燥热未罢,太阴虚寒已起,若单用麻杏石甘汤,则病愈之后,食少便溏,羸弱之患,非旬日调治难以复原。吾今以四逆加人参山萸肉汤驾驭小青龙加石膏汤,太阴、少阴已得双重保护,虽重用生石膏清肺热,中病则止,绝无后患。
(三)小儿大叶性肺炎垂危案
   郭咏,女,6岁,1989年冬患急性大叶性肺炎,住院10日,已高热抽搐1小时后昏迷6日,并发呼吸衰竭、心衰12小时,夜半邀余会诊。询知曾用进口青霉素,大剂量激素,清开灵,安宫牛黄丸无效。现体温突降至36度以下,二便失禁,气息微弱,喉中痰声漉漉,(已予吸痰无效)面如蒙尘,唇、指、舌皆青紫,手冷过肘,足冷过膝,六脉散乱如雀啄、屋漏,(心脏停跳前奏)已24小时吸氧5日。此属高热伤阴,阴竭,阳无所附,气脱于下,阴阳离决之险已迫在眉睫,院长介绍,已请省内儿科专家会诊,专家认为“小儿大叶性肺炎,出现呼衰、心衰、脑危象其中之一,已是死症,三者并发,神仙也救不了,无能为力。”我看小儿大汗淋漓,出气多,入气少,面如死灰,生死在顷刻间。遂不再多言,急疏破格平剂:
炙草90 干姜75  制附子45  生山萸肉120  三石各30  高丽参30  麝香1  
令药房取药,武火急煮,边煮边灌,每次鼻饲5毫升,麝香0.2克,至凌晨8时,5小时内共服药4次,院长来告,服第二次后汗止,体温回升至37度,手脚已温,心跳偶见间歇,呼吸平顺,服第四次后已能睁眼,吐痰,已给牛奶一小杯,已不在吸氧,去掉鼻饲管。当日,每小时给药10毫升,8小时内又服7次。下午4时再诊,小儿已能讲话,喝牛奶3次,泡食馒头片5片,脉仍迟弱,50次/分,已无雀啄。面色少显苍白,两目有神,唯喉间痰鸣如拽锯不退。询之,知有痰喘宿疾。遂予变通小青龙汤3剂,取1/2量,麻黄减为5克,加生山萸肉90克固脱。一场大病,九死一生,脏气大伤,令服培元固本散半年。今年6月,遇于一友人家,此女已19岁,大病之后,调护得宜,颇健壮,已参加工作。其痰喘宿疾,自暴病中服破格救心汤1/3剂,变通小青龙汤3剂后,竟得根治。
此案有两点值得记取:其一,此病在预后判断上,中西医基本一致。从中医古籍(内经、难经、四诊抉微)记载看,凡见五脏绝证,七怪脉绝脉者,为必死之候,可以预知死于某日某一个时辰。我的态度是,明知不可为而为之,只要一息尚存,心跳未停者,即当一心赴救,不计毁誉,尽到一个医生救死扶伤的职责。我从医54年,救治这样的病人约五千之数。不要被外国人的结论、古人的定论所拘,尽信书则不如无书。自己做过,方知端的。
其二,我只是一个赤脚医生,我能做到的事,相信青年一代完全可以做的更好,我学医圣张仲景的遗作,不过是一星半点,努力按他的教诲,身体力行而已。青年一代要立志全面继承伤寒论六经辨证的理法方药,努力发掘无尽宝藏,一代更比一代强,勇敢地肩负起中医复兴的历史使命!至嘱,至嘱!
(四)变通小青龙汤的病机、证候
变通小青龙汤的病机、证候是“伤寒表不解,心下有水气,发热汗出而喘”,“咳逆依息不得卧(或无汗而喘)”“心下”的部位,包括胸中,心、肺、胃
水气,是痰饮之未成形者,重则可以变为粘稠之痰涎,浸渍、阻滞、缠绕于诸脏器之窍道间,而成喘。只要符合主证病机,不论西医的何种病或中医的一切外感内伤,皆可通治之。故本方可治现代医学之支气管炎肺炎,哮喘,肺气肿、肺心病,肺间质纤维化,肺癌等一系列呼吸系统疾病;急性结核性渗出性胸膜炎,胸部积液,心包炎,心包积液,冠心病之痰浊瘀阻等心、胸部诸疾;心下即胃,胃为生痰之源,痰阻于胃,变生假性噎膈、呃逆等病。现摘要叙述常见三种垂危急症的初、中、末三期治法如下:
1、急性结核性胸膜炎
初病出现类感冒症状,发热恶寒,咳喘,胸闷,脉浮紧者,即投变通小青龙汤一剂,热退喘定,麻黄改为5克,再服二剂。失治或误治,胸腔积液,剧咳不止,胸闷刺痛,发热口渴,脉细数,舌边尖瘀紫者,速投:瓜蒌45 薤白30 白酒100毫升 桂枝 赤芍各45 炙草30 丹参45 “檀、降、木香、砂仁各10克”(后7分) 生半夏 生苡米 芦根 茯苓各45 桃杏仁泥各30 冬瓜仁60 生姜45 大枣12枚 上方三剂,3小时1次,日2剂,夜1剂,集中全力,化去胸肺间之痰、水、瘀浊,24小时即可脱困。本方亦可治心包炎之心包积液。
热化伤阴者,加西洋参30克;寒化、虚化,脉微细,但欲寐,元阳被一团阴霾所困者,加炮附子45 干姜45 红参30(另) 灵脂30 破阴通阳。
2、肺间质纤维化
本病到中医接手诊治时,已属误治坏病,晚期之晚期。多数并发肺心病、冠心病、顽固性心衰,渐进性呼吸衰竭。由于人体本气已虚到极点,救治大法只能是“但扶其正,保命第一”。由于治疗过程中西医长期用大量激素及抗菌消炎疗法,中医又以滋阴清肺,清热解毒为主,寒凉败中,肺阴未复,脾阳先伤,食少便溏,土不生金,化源先竭,反促败亡。急以桂附理中汤小剂先救胃气,保得一分胃气,便有一线生机。方如下:
炙草24 干姜12 炮附片12 高丽参15(另) 白术12 砂仁米10 紫油桂10 炒麦芽60 藿香10 佩兰10
加水1000毫升,文火煮取150毫升,对入参汁,日分4次服。
由于此属病人胃气伤残过甚,非但不能运化饮食,亦不能运载药力,故以小剂缓图,补火以生土,芳化温中以醒脾。切记:用理中法不可用青、陈皮、厚朴、枳实等破气之品。因太阴病之胀满,乃寒湿阻滞,中气旋转升降无力所致。桂附壮釜底之火,参芪补中气之虚,砂仁藿佩芳香化湿醒脾,方克有济。妄用开破,反使中气下陷,拔动阳根,是促其死矣!
用药一周,胃气来复,食纳渐增。此时可制大其剂如下:
炙草90 干姜90 炮附片45 高丽参30(另) 白术90 砂仁米30 紫油桂10 炒麦芽60 藿香10 佩兰10
上法调治月余,食纳大增,胃气来复,度过生死一关。
本病属大虚大实之候。久病气血耗伤殆尽,阴竭阳亡,气息奄奄,是为大虚。肺叶枯萎,湿痰死血盘踞深痼,是为大实。肺为娇脏,非如腑实、痈毒之可以用霹雳手段,直捣病巢。只能以攻补兼施,抽丝剥茧的方法,缓化湿痰死血。
本病属沉寒痼冷,寒邪由表入里,由浅及深,深陷入脏,冰伏难出。治法上,虽数十年之久,仍当引邪由里出表。这正是内经:“善治者治皮毛,……上工治其萌芽”之一大法宝。由于本病主证与变通小青龙汤完全吻合,故以本方扶正托透法贯彻始终。
培元固本散以血肉有情之品有峻补先天肾气,重建人体免疫力之功,故当常服。针对本病大实而又难以攻伐扫荡的特点,加入化瘀、化痰,虫类药,由浅入深,抽丝剥茧,入络搜剔,化瘀散结的缓攻之法,攻邪而不伤正。方中尤以炮甲珠、麝香对药,穿透攻破,无微不至,辟秽化浊引诸药直入肺窍,清除湿痰死血。诸药相合,有修复、激活受损肺实质病变之效。方如下:
大三七(占全方总量)1/3 黄毛茸尖 高丽参 灵脂 血琥珀 血河车 炮甲珠 麝香 川尖贝 上沉香 土元 生水蛭 藏红花 全虫 蜈蚣 蛤蚧 冬虫草
本病在三衰暴发,生死顷刻之际,救阳为急,大破格加麝香1克,24小时连服3剂,脱险之后,坚持运太阴,保少阴,相机托透伏邪,缓图康复。(参见拙著《专辑》25页)
3、多发肿瘤晚期案
孙玉隆 男 56岁 天津地毯厂职工
08年4月3日初诊,糖尿病胰岛素依赖9年,双肺癌3年另7个月,乙肝癌变18个月,介入后,不思食,周身疲软,喘不能步,喉间痰声漉漉,入夜咳逆依息不得卧,无汗,全身紧束如绳索捆绑,脉沉紧弦,舌淡紫白腻。由津来灵,路途风寒外袭,太阳少阴同病。
先予变通小青龙汤1剂,药后周身润汗,喘减,夜可平卧。继服小剂桂附理中汤10日,幸得胃气来复,诸症均减。遂令服变通小青龙汤,麻黄减为5克,炮附片由45克渐加至200克,每服3~5剂,或泻下恶臭便,或胸背发出红疹,伏邪渐次外透,守此一方,每旬服7剂,静养3日,经11诊,至09年7月,服药18个月,服加味培元固本散3料。外观已无病容,津—灵往返8次,无须家人照料。
李可09年7月30日济南古中医研究所
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