【综述】胫骨髁间嵴撕脱性骨折治疗进展
1895年Poncet第一次提出了胫骨髁间嵴撕脱性骨折，距今已有100多年的历史。很多专家和学者认为此类骨折应积极手术，传统的切开复位内固定手术具有软组织损伤较大，术后疼痛较剧烈，感染可能性更高和需更长的住院时间等缺点，并且在膝关节后间室的处理上不如关节镜手术。而关节镜下骨折复位内固定术治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折具有明显优势，关节镜不但可以全面检查并处理膝关节内损伤，也比传统切开复位内固定术更微创，产生的并发症也更少。
1 流行病学及损伤机制
胫骨髁间嵴撕脱性骨折好发于8～14岁骨骼发育尚未成熟的青少年，胫骨髁间嵴是前交叉韧带胫骨止点，在青少年中的损伤机制相当于成年人前交叉韧带中段损伤，并且骨折可向内侧胫骨平台承重关节面延伸。但近些年流行病学研究表明成年人胫骨髁间嵴撕脱性骨折发病率高于之前的预期。这可能是由于成年患者胫骨髁间嵴宽度发育异常有关，在车祸等一些高能量创伤过程中膝关节保持过伸位并受到外翻外旋应力，导致髁间嵴骨折合并半月板及相关软组织损伤。
2 骨折临床分型
目前临床上多采用Meyers-McKeever-Zaricanyj提出的经典骨折分型，即根据膝关节正侧位片显示骨折块的移位程度及是否为粉碎性骨折分为4型：Ⅰ型：无明显移位或轻微移位骨折，撕脱的骨块在平台前缘轻度翘起；Ⅱ型：明显移位骨折，撕脱骨块前1/3～1/2部自平台翘起分离，骨折块在膝关节侧位片呈“鸟嘴状”；Ⅲ型：完全移位骨折，撕脱骨块自平台完全分离，根据骨折块有无旋转又将Ⅲ型进一步分为ⅢA及ⅢB型；Ⅳ型：粉碎性骨折，撕脱骨块为粉碎性。
3 治疗方法
胫骨髁间嵴撕脱性骨折导致前交叉韧带松弛，膝关节处于不稳定状态，应积极根据不同骨折分型行相应治疗手段。对于Ⅰ型胫骨髁间嵴骨折由于骨块无明显移位，大多数学者建议使用长腿石膏固定数周后更换铰链式膝关节支具行膝关节屈伸功能锻炼。Ⅱ型因骨折块前部自平台翘起，后部无移位，治疗上采取保守还是手术方式有一定争议，虽有学者建议先行穿刺引流膝关节积血后再行闭合复位可缓解患者疼痛症状加大复位有效率，但也有学者在关节镜检查下发现部分患者半月板、膝横韧带等软组织嵌入断端导致复位失败，并随访得出石膏固定保守治疗增加骨折不愈合及膝关节不稳定率。Ⅲ及Ⅳ型胫骨髁间嵴骨折因骨折块完全移位，闭合复位困难，保守治疗效果差，采取手术方式治疗得到业界普遍认可。现今越来越多的学者主张后三型骨折采取手术治疗，以最大限度恢复膝关节稳定性，减少ACL重建率，缩短固定时间，尽量减少患膝纤维化率，增加关节屈伸活动度。
虽然后三型髁间嵴骨折手术治疗得到大家广泛认可，但究竟采取何种手术方式及使用何种内固定材料，尚无统一标准。目前主流的手术治疗方式主要为关节镜下骨折复位内固定及传统骨折切开复位内固定术。而内固定材料多采用钢丝、螺钉、缝线、带线缝合锚钉、endobutton带襻钢板等。关节镜下复位内固定术是一种侵入性较小的方法，降低了开放性手术相关并发症的风险，如软组织病变膝关节周围纤维化，术后疼痛和住院时间长、康复延迟等，可以说是现阶段此类型骨折手术方式的首选术式。
螺钉固定
螺钉作为一种治疗胫骨髁间棘骨折的经典内固定物，经济、操作简便、可以获得较大的初始固定强度，治疗效果可观。但由于置钉位置的误判可能会导致髁间窝的撞击和软骨损坏，并且置入螺钉的过程中可能导致骨块的粉碎，对于骨骼发育不成熟的患者还存在损伤骨骺的风险。Va-run介绍了一种镜下操作难度较大的置钉方式，用垂直放置的2枚空心钉固定骨块，这样做不但可以达到坚强固定早期锻炼的目的，还可以有效避免损伤胫骨生长板。可骨折愈合后此法还是需要行内固定装置去除，且不适合粉碎及骨折块较小的骨折类型，因此目前临床上使用率在降低。
缝线固定
关节镜下缝线固定治疗胫骨髁间嵴骨折因其操作简便、经济、固定牢靠、可以达到有效治疗的目的等优点，临床的应用十分广泛。为了减少骨骼发育不成熟患者胫骨生长板障碍，很多学者在缝合线固定治疗髁间棘骨折的基础上进行了改良。Achilleas等通过在不同平面的准确位置上使用四根2.9mm胸腔引流针行镜下过线固定，并认为使用4个2.9mm骨隧道相比使用2个较大的5mm骨隧道尽可能减少因此带来的潜在医源性胫骨生长障碍的风险。Mohamed等利用可调式锁定悬吊吊索技术，采用更加牢固的四点固定及更加细的骨隧道同样可以减少青少年胫骨生长板的损伤，降低生长障碍发生率。Shu等利用缝线固定和张紧技术，使用一种紧固装置将缝线逐渐张紧帮助骨折复位，并适当张紧前交叉韧带，降低韧带松弛率，增加膝关节稳定性。缝线固定还可以通过在ACL基底部骨折块的周围形成颈带结套扎，避免缝合带来ACL血液供应损伤。而且领口结的数量也可以根据骨折的类型进行调整。缝线固定虽然在适应证等方面具有优势，但它在生物力学方面具有一些劣势，它可能会因不正确的隧道定向或不平衡的应力，导致皮质骨的缝线切割引起隧道连接部或外部骨桥断裂和骨碎片的倾斜翘起。这可能会导致ACL张力下降和二次撞击，引起膝关节不稳定，疼痛和膝关节屈伸运动范围受限。
钢丝固定
钢丝固定具有固定牢靠、适应证较广、经济等优点，是传统切开复位术式常用内固定物，但随着关节镜技术的普及以及镜下钢丝固定操作要求高，难度较大，常存在切割骨块、二次手术取出等缺点，目前该内固定装置临床使用率呈降低趋势。Abdelhamid等采用关节镜下钢丝固定，通过钻取两个4.5mm骨隧道，关节镜下利用两根0.8mm钢丝环行缠绕在前交叉韧带基底部，并使一根环扎钢丝穿过另一根环扎钢丝将撕裂的骨折块环形压缩固定。并指出使用钢丝固定作内固定物的好处是它可以使难以坚强固定Ⅳ型粉碎骨块压缩在骨折床，提高稳定性，减少骨碎片翘起的风险，这样更加符合生物解剖学，并允许早期锻炼和承重，具有显著力学优势，获得满意的临床效果。杨伟毅等介绍了一种钢丝固定的新方法，他利用ACL重建定位器，在胫骨结节内外侧旁开2cm处交叉钻取两个4.5mm骨隧道，使用弯钳将0．8mm钢丝交叉缠绕骨折块前端，并关节镜下在钩针的协助下将骨折块复位，收紧钢丝。得出此方法较传统钢丝需穿过前交叉韧带固定可以缩短手术时间，提供可靠的固定，骨折愈合后可在局部麻醉下取出钢丝，并且不会发生内固定物与髁间窝撞击，具有较好的临床效果。
带线锚钉固定
近些年不少术者采用带线缝合锚钉治疗胫骨髁间棘骨折，取得了较为满意的结果。研究发现，带线缝合锚钉可以用于各种类型的胫骨髁间棘骨折，包括Ⅳ型。它可以提供可靠的固定和抵抗强烈的张力。镜下完成手术并不复杂，此外该技术无须建立骨隧道，锚钉很难到达生长板，没有潜在的植入损伤和髁间窝撞击风险，无须二次手术取出内固定装置，由于多根缝线多点均匀受力复位固定，不存在切割骨块的风险。Sawyer等通过多个带线缝合锚钉的缝合桥技术可有效压缩骨折碎片，并可在胫骨髁间嵴骨折的治疗中实现解剖复位及稳定内固定。在目前的研究发现所有患者都实现了骨性愈合而没有胫骨隆突倾斜，得到满意的治疗效果。Kim等将一根主带线缝合锚钉固定在胫骨骨床的中央，进行复位及增加运动时动态牵拉韧带时解剖的稳定性，并在骨床边缘辅以3～4枚带线缝合锚钉行褥式缝合，维持骨块的稳定，提供了更安全的解剖学复位。虽然带线锚钉作为内固定物治疗胫骨髁间嵴骨折疗效较好，但有学者指出带线锚钉固定镜下操作技术要求较缝线固定高，缝线固定和带线锚钉固定在胫骨隆突骨折治疗的临床效果方面同样有效，并无显著统计学差异。
Endobutton带襻钢板固定
Hitoshi等利用FiberWire编织缝线将endobutton带襻钢板通过胫骨隧道带入关节腔，并在镜下复位骨折块后使用探针调整带襻钢板位置，稳定骨折块，隧道外将另一块带襻钢板打结固定，可以获得比其他内固定材料更强大的初始固定强度，提供足够的稳定，术后膝关节可以早期行强度较大的功能锻炼，预防屈曲挛缩畸形，达到满意的运动范围。对于青少年，可以制作一个2.4mm的骨隧道，避免骨块的破碎及生长板的损伤。值得注意的是endobutton是一种金属异物，可能会造成股骨髁间的机械撞击，因此骨折愈合后建议将其手术去除。
综上所述，对于移位明显的胫骨髁间棘撕脱骨折是手术的适应证，而关节镜下复位固定是首选术式。目前采取何种内固定物，何种固定方式并无统一标准，存在一定争议。术者应结合骨折类型及骨骼发育程度为患者制定个体化治疗方案，根据自己所擅长的手术方式，选取最适宜的内固定物。
参考文献（略）
——全文刊登于《医学理论与实践》2020年第33卷第12期
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