双脚奇臭1年余，治疗关键在于一个字
小编导读
“怪病多因痰作祟”，很多奇怪的病证归根结底就是因为“痰”。今天为大家带来的就是这样一个医案，患者双脚奇臭1年余，前医屡治不效，皆因没抓住一个“痰”字。这样一位患者最终被刘方柏教授所治好，他是怎么做到的呢？
患者，男，52岁。1994年6月11日诊。双脚奇臭1年余。
病起于1993年春节暴饮暴食后，初时感全身乏力，尤以双下肢为甚，神疲倦怠，纳食不佳，渐觉双脚异味，且气味越来越大，臭如大便，每脱鞋时无人敢近，家人虽远离丈外亦欲呕吐。并有腹胀，双下肢浮肿。辗转于多所医院中西治疗无效。观其所带病历、处方等一大摞，西医曾用灰黄霉素内服外用及复方雷锁辛涂剂外用。细检其所服中药，或为健脾运湿，或为清利湿热，或为芳香化湿，或为温阳燥湿，所用方药不知凡几。外治曾先后使用单纯扑粉（硼酸氧化锌粉）、密陀僧散、四黄散等扑撒双脚。
刻诊：神情悲观，懒言困顿，体丰懒动，面晦无华。患者坚决拒绝脱鞋查看，只是说脚上无斑疹、溃疡、皮肤溃损等任何局部皮肤病变。脉濡细，舌胖大，双边明显齿印，舌苔薄白。
学生甲：本例的特点有三：一是症状奇特，临床极为罕见；二是病程绵缠，已1年半；三是治疗历程复杂，所用之方药遍涉健运、清利、芳化和温燥等治法，却了无寸效，而双足局部并无皮损病变。其辨治当从何入手呢？
老师：就从你刚才提到的三点入手。病情奇特，病程绵缠，说明系内伤性疑难病症；历用多法治疗毫无效果，说明辨证有误，不可再步前医后尘；局部无皮损症状，不仅说明外用药为枉费，并且说明病不在局部而在整体。
学生乙：那么其内伤又伤在何处？前医之误辨又误在哪里呢？
老师：第一，单就“伤”而言，乃脾伤日久而阳伤之候已现；第二是误辨，指将湿已成痰，因痰而致之病误辨为湿，误在虽近门庭而游于室外。
本证的辨析眼目在于：①病史。饮食伤脾。②全身症状。腹胀浮肿、倦怠神疲、纳食不佳等一派脾虚证象。③脉舌。舌体胖大，脉象濡细。其湿邪为患的病机昭然若揭。而湿邪郁久，必然生痰，痰致怪病，而生脚臭。顺着这样的逻辑推理，怪病也就不怪，无从下手之病也就有了明确的遣方用药依据了。
辨证：脾虚阳弱，痰浊蕴阻之脚臭证。治宜健脾助运，蠲湿除痰，温阳化浊。
予六君子汤合防己黄芪汤、礞石滚痰丸加味。
人参10g，茯苓20g，炒白术12g，炙甘草10g，半夏10g，陈皮10g，防己10g，黄芪30g，薏苡仁30g，礞石30g，酒大黄10g，沉香10g，炮附子30g，桔梗10g。5剂。
6月20日二诊。服完上方后脚臭大减，脱掉鞋袜时家人已能忍受，纳谷香，精神健好。舌之齿痕消失，脉细而无力。患者神情欢欣，与上诊时判若两人。药已中的，续上方5剂。
6月30日三诊。脚臭全除，纳食正常精神健旺。已无任何不适，续方5剂巩固。
学生丙：老师历来重视临证思维，认为临床误诊除技术水平、责任心等因素外，思维原因当属首位。在诊治疑难病症时，思维能力更起着特殊的作用。这例患者，接诊即辨为痰患，治疗直指痰邪，疗效之佳，令人满意。而从辨证思路看，却是循轨的。也就是说，单就辨证法则来看，一般医生都会采用，为什么1年多来迭治无效呢？
老师：不错，这例患者的诊治用的是逻辑推理法。病起于春节亲朋会聚，恣饮暴食致脾伤而起病。脾伤则失运，失运而湿停，湿停而浊蕴，浊蕴而生痰，痰蓄而阻滞；湿为阴邪，郁而伤阳，阳虚失于温煦，气机因之而失于宣畅，复又加重湿邪蕴停。可以看出，这一认识过程及其逻辑推理链条是连续的。因此，应该不是一个太难辨析的病证。而为什么历经1年半，屡易医生均无效呢？我想大约有两个原因：一是被局部症状禁锢了思维，只想到是足部疾患，选用多种外用药就是这种认识的明证，它反映了思维的局限；二是认识停滞于“湿”的层面，所有内服药都不离治湿这一目标就是明证。前面说到过此病因湿而起，也因湿而步步加重，治湿应当是不错的。但问题是湿已成痰还专于治湿，岂非混寒冰为流水，欲搔痒而隔靴吗？它反映了思维的表浅。局限和表浅都反映了思维的残缺。这是对病性不能总体观照，对病症不能步步深入推论以直逼内核，因而无效的主要原因。此外，临证思维是医生在临床经验基础上，据已收集的资料所进行的一种带直觉性的创造劳动，同样的资料经不同的医生推理分析后，可得出不同的诊断。因此，医生临床经验的差异，也就会在很大程度上决定着辨证的准确性。
进修生甲：“怪病多因痰作祟”，为什么怪病总责之于痰呢？您能结合临床再举例加以说明吗？
老师：痰既为有形之物，又随气升降，无处不到，气又与血偕行，而人内有脏腑经脉，外有筋骨孔窍，痰之随气，犹杂物之随清泉，杂物停于何处，即坏何处观瞻，而痰停于何处，即见该处症状。这不仅决定了它发病的多样性，也决定了它所导致疾病的奇异性。我举个例子。某女患者，40岁，记忆力下降至马上忘记的程度，已2年多，终日头沉昏胀，懒言嗜睡，全身沉重。体丰，脉迟细，苔白薄，舌质红，血脂、血压均高。辨证为痰湿中阻，清阳不升，脑失健养，浊阴不降，心神蔽蒙。处以半夏白术天麻汤加味：半夏10g，白术12g，天麻15g，茯苓15g，化橘红12g，炙甘草10g，苍术12g，白芥子10g，藿梗10g，白芷12g，薏苡仁30g，草豆蔻10g，安息香10g（冲）。服4剂，诸症减轻。再服11剂，记忆力明显增强。考其3日内之事，能详细回忆，其余诸症大部分消失。
进修生乙：老师所举病例确实说明痰之为患，不仅表现多端，而且常常症状怪异，这使我们年轻医生感到很难辨治，能有一个基本把握尺度吗？
老师：当然有。其实从上列病案中已可看出，如望诊多形体肥胖，神疲倦怠，面色少华，舌体胖大；问诊多声低懒言，多病程较长，且多有脾气受伤史；切诊脉多濡细虚迟等。
进修生乙：还有一个问题，即痰和瘀的关系。它们都是因病而生的病理产物，同时却又都是重要的致病因素。请再谈谈痰瘀相交为患的情况好吗？
老师：痰瘀相交为患的情况临床屡见不鲜。痰之所成，或由脾虚失运，所谓脾为生痰之源；或由肺阴受伤，虚火灼津；或由食积所酿；或由气郁津凝。血之所瘀除因外伤所致外，或因心阳不足，推动无力；或因肝气郁结，气滞致瘀；或因脾失统摄，血溢致瘀。可见，无论痰还是瘀，都是由于脏腑功能失调，就是说它们有着共同的发病学基础。另外，痰浊蓄积日久亦必然阻滞经络引起或加重血瘀，血瘀日久亦必然影响津液的运行，导致或加重痰浊蓄留。因此，不少慢性病发展到一定阶段几乎都存在痰瘀并存的情况。所谓久病必瘀、久病入络即包含着对上述病理情况的概括。
进修生乙：那么，应当如何治疗这类疾患呢？请老师结合病案谈谈。
老师：痰和瘀本质上都是机体失却健运，废浊之物蕴蓄，它们相互纠集阻滞脉络，即成了痰瘀交阻证。其特点是既有痰的主症，又有瘀的见症。此类患者一般病程长，症状复杂，且多有器质性病变。而治疗时不可囿于器质性病的诊断，也不必痰瘀分治，可痰瘀并治，兼顾其他。如一患者，近1年来终日感头昏沉蒙蔽，常整夜失眠，最好时每夜也仅睡眠2～3个小时，全身潮热、自汗，腹中雷鸣，困倦身沉。患有高血压、糖尿病、冠心病、高黏血症等多种宿疾。面色晦暗，腹部丰满，舌体胖大并可见瘀斑，脉涩。诊为顽固性失眠。辨为脾虚失运，阳气式微，痰瘀交阻，干扰心神。以半夏白术天麻汤合血府逐瘀汤加味：水生半夏30g，薏苡仁30g，天麻15g，白术12g，郁金10g，当归尾12g，生地黄12g，桃仁10g，红花10g，枳壳30g，川牛膝10g，赤芍10g，桔梗10g，水蛭10g，炒莱菔子30g，胆南星10g。上方服4剂后每晚能睡6小时左右，昏沉诸症亦显著减轻。坚持服至11剂，睡眠完全正常，上述见症全部消失。